病例原发性干燥综合征妊娠期肝损害,原

病例简介：

患者，39岁，G3P0，年8月曾因“口干1+月”就诊医院。

实验室检查：

ANA7项，ANA1:80颗粒型，抗-SSA抗体阳性，余项阴性；血尿常规、肝肾功能正常；类风湿因子、血管炎三项、自免肝全套、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体、狼疮全套、ENA全套、肝炎全套、唾液流率试验均阴性；唇腺活检示，淋巴细胞灶≥1个/4mm2（图1）。

诊断：

原发性干燥综合征（pSS）

治疗经过：

予白芍总苷、甲氨蝶呤、甲泼尼龙、羟氯喹等抗风湿治疗（具体剂量不详）。年7月患者自觉口干较前明显缓解，自行停用所有抗风湿药，未复查。

患者于年9月14日确诊宫内早孕；早孕反应轻，无口眼干涩、腹痛及阴道流血流液等不适；复查ANA7项：抗-SSA抗体阳性，余项阴性；抗心磷脂抗体IgG/M均(+)；血尿常规、肝肾功能、甲状腺功能正常，肝炎全套、梅毒、艾滋阴性，予“泼尼松5mg，3次/天口服”治疗。1周后复查抗心磷脂抗体阴性后自行停用泼尼松，未复查抗SSA抗体。

年9月23日查肝功能：ALT72.4U/L↑，AST46.7U/L↑；血常规、类风湿因子、ENA全套均正常；孕酮44ng/ml，HCGmIU/ml；门诊予“谷胱甘肽片0.1g，2次/天口服”护肝。5天后复查，转氨酶较前升高，将谷胱甘肽片改为多烯磷脂酰胆碱片和肌苷片联合护肝（肝功能变化及药物用法用量见表1）。患者半个月后出现肢软乏力、恶心呕吐，无畏寒发热、腹痛腹泻等不适，查肝功能：ALT.8U/L↑，ASTU/L↑，遂于年10月27日以“肝损查因：干燥综合征肝损害?宫内孕11周，单活胎”收入我院。

查ANA+ENA14项：ANA1∶40～1∶80颗粒型，抗-SSA抗体阳性，抗-SSB抗体阴性，余阴性；抗心磷脂抗体IgG/M均(+)；自免肝九项、狼疮全套、补体、免疫球蛋白全套、ENA、TORCH均阴性，三大常规及心电图等基本正常。

住院后予还原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰胆碱胶囊护肝。五天后复查肝功能无好转，请风湿免疫科及产科会诊后加用“泼尼松”治疗。年11月3日复查肝功能较前明显升高，抗心磷脂抗体阴性，全院大会诊后诊断：干燥综合征肝损害；宫内孕12+6周，单活胎。

予泼尼松调节免疫，低分子肝素抗凝，补钙，羟氯喹抗风湿等治疗。患者1周后乏力、呕吐等症状缓解，复查肝功能明显好转，于年11月12日出院。出院后停用还原型谷胱甘肽，余治疗不变，10天后复查肝功能正常停用护肝药，余用药同前。孕中晚期定期查血压、胎心、胎位、胎动正常，无腹痛、腹胀及阴道流血流液等不适。复查：ANA7项：抗-SSA抗体阳性，余项阴性；妊娠高血压疾病预测阳性，血尿常规、血液流变、甲功、肝肾功、OGTT正常，无创产前DNA筛查低风险，系统彩超正常。患者最终于宫内孕38+6周时剖宫产分娩一男婴。

图1唇腺活检淋巴细胞灶（HE×）（箭头示）

讨论

干燥综合征（SS）是一种主要累及外分泌腺体，具有淋巴细胞浸润和特异性自身抗体为特征的慢性自身免疫性疾病，可为原发性疾病（pSS），也可继发于其他结缔组织病（sSS）。pSS是一种常见的风湿免疫性疾病，多发于中年女性，成年女性患病率为0.5%~1.56%，男女比例约1∶9。

本病主要累及由柱状上皮细胞构成的外分泌腺体，以唾液腺和泪腺为代表，表现为腺体间质大量淋巴细胞浸润、腺体导管扩张和狭窄等，小唾液腺上皮细胞破坏和萎缩。类似病变可涉及皮肤、胃肠道黏膜、阴道黏膜、胆小管、胰腺管等外分泌腺体结构的内脏器官。

pSS诊断较复杂，目前多采用年ACR的分类标准。肝脏是人体最大的淋巴器官，参与对病原体免疫反应及维持对自身抗原免疫耐受，在风湿免疫病中常受累及，表现为肝酶升高，严重肝功能损害时可致患者死亡。pSS合并妊娠明显增加了母儿并发症，导致流产、胎儿生长受限、胎儿先天性心脏房室传导阻滞、死产、新生儿黏膜相关淋巴瘤、新生儿死亡等风险增加。因而，有生育要求的pSS患者应在风湿免疫科及妇产科等医师的共同指导下妊娠。

目前干燥综合征尚无有效治疗方式，主要是替代和对症治疗。pSS合并妊娠患者应以严密监护及延缓病情发展为主。孕妇应避免应用引起口干的食物药物，保持口腔清洁，减少龋齿和口腔继发感染的可能。硫酸羟氯喹作为治疗自身免疫疾病常用的免疫抑制剂，孕期用药安全性已被证实。

研究表明，pSS合并妊娠患者出现肝、肾、神经等脏器损害时，及时加用适量的激素及免疫抑制剂治疗，可减少流产、早产、胎儿房室传导阻滞、胎儿生长受限、胎儿窘迫等发生。排除禁忌后应用小剂量低分子肝素或阿司匹林改善微循环可减轻部分患者脏器功能损害情况。服用激素的患者，注意补钙预防骨质丢失。本例pSS合并妊娠患者孕期出现严重肝功能损害，多种护肝药合用效果欠佳，通过联用激素、羟氯喹及低分子量肝素治疗后疗效明显，提示要特别重视原发病诊治。

总之，pSS合并妊娠并发严重肝功能损害需风湿免疫科、新生儿科、消化内科、妇产科等多学科合作进行妊娠前后管理，以期减少母胎并发症及改善母婴预后。提高pSS合并妊娠孕妇的依从性及适当增加产检次数，严密监测母胎健康状况是预防不良妊娠结局的有效途径。

作者：刘春华，黄医院妇产科

来源：刘春华,黄健.以严重肝功能损害为突出表现的原发性干燥综合征合并妊娠患者1例.现代妇产科进展.,28(3):-.

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