四月继发性高血压的诊断方法

定期检查降低乳腺增生机率 http://www.bdfyy999.com/bdf/jiankangzatan/15113.html

学习目标:

1.主管护师:

①掌握诊断原发性醛固酮增多的各个实验方法。

②掌握各实验的原理及临床意义。

③熟悉各实验的注意事项。

2.护师:

①熟悉诊断原发性醛固酮增多症的各个实验方法。

②熟悉各实验的原理及临床意义。

③了解各实验的注意事项。

3.护士:

①了解诊断原发性醛固酮增多症的各个实验方法。

②了解各实验的原理及临床意义。

原发性醛固酮增多症的诊断方法包括：1、筛查试验：采随机血测定醛固酮以及肾素活性，计算ARR比值（血浆醛固酮/血浆肾素活性比值），大于30怀疑原发性醛固酮增多症，大于50可以确诊；2、确诊试验：ARR介于30-50的患者，需进行确诊试验，包括生理盐水试验、卡托普利试验；3、分型试验：当患者已确诊时，对其病因进行分型，常用的试验有立卧位试验等。

卡托普利试验

一、原理

正常生理情况下，肾素．血管紧张素系统是调节醛固酮分泌的主要因素，具有生物活性的血管紧张素能刺激醛固酮的分泌,卡托普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂，可抑制血管紧张素I向II转化，从而减少醛固酮的分泌,血中醛固酮水平下降。而原发性醛固酮增多症患者的醛固酮分泌不依赖，或仅部分依赖肾素．血管紧张素系统的调节，给予卡托普利后醛固酮的分泌不被抑制。肾动脉狭窄患者所分泌过多的肾素可被卡托普利阻断而转变成血管紧张素Ⅱ，使醛固酮分泌减少。

服用卡托普利——抑制肾素-血管紧张素转换酶——肾素-血管紧张素II↓——醛固酮↓

二、试验方法

1、普食平卧过夜，空腹抽血。试验前一天，留取24h尿K、Na、Cl。

2、次日行卡托普利试验

方法一：试验日病人7时起开始卧位1小时，8时测血压，卧位取血测血K、Na、Cl，ALD、PRA、ATII，口服卡托普利50mg，保持卧位状态，1小时和2小时后10AM分别再测血压及服药后浆醛固酮（ALD）、肾素活性（PRA）及血管紧张素II（ATII）。

方法二：本试验在导管室内进行，穿刺股静脉，送入导管，取双侧肾静脉血，同时抽外周静脉血，分别测定肾素活性，计算两侧肾静脉血肾素比值(RVRR)，测血压。卡托普利25～50mg口服，或25mg缓慢静注。静注后20min或口服后30min再次抽外周静脉血，取双侧肾静脉血，测定肾素活性，计算RVRR，测量血压。

三、临床意义

1、在正常人或原发性高血压患者，服用卡托普利后血浆醛固酮水平被抑制到30%以下，肾素活性升高。

2、原发性酮固酮增多症患者的血浆醛固酮不被抑制。如血浆醛固酮水平被抑制率小于30%（15ng/dl），提示原醛症。

3、肾血管性高血压试验阳性。预测手术效果，阳性反应的肾血管性高血压手术治疗效果较好。

需要检查的人群：不典型的原发性醛固酮增多症，间断血压升高的原因不明的高血压，尤其对盐水滴注试验有禁忌者。

结果出现下列结果为试验阳性。①用药后舒张压下降≥93%；②用药后外周血肾素活性≥14.76nmol/(L-h)；③用药后RVRR≥33。

结果阳性可能疾病：肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症

四、注意事项

?试验期间禁食水，停止服用降压药。?检查前禁忌：严重肾功能损害。?检查时要求：吲体位、环境对肾素和醛固酮的分泌有影响，故试验前2h至试验结束，应保持同一体位，环境安静，避免强声光刺激。

生理盐水试验

一、原理：盐水输注试验是通过下述原理进行的，正常情况下，盐水输注后，血钠及血容量的增加，大量钠盐进入肾单位远曲小管，可抑制肾小球旁细胞肾素的分泌，从而抑制血管紧张素-醛固酮的分泌，使血中肾素、血管紧张素、醛固酮水平降低。

二、正常值：本试验中正常人血中肾素、血管紧张素、醛固酮水平降低。

三、临床意义：异常结果：1、原发性醛固酮增多症患者，特别是肾上腺皮质醛固酮分泌瘤病人，高钠对醛固酮分泌无抑制效应，血浆醛固酮水平不被抑制。2、特发性醛固酮增多症患者，可出现假阴性反应，即醛固酮分泌受到抑制。　需要检查的人群：原发性醛固酮增多症、特发性醛固酮增多症疑似的相关症状者。

四、试验方法：（1）受试者摄入mEq钠饮食至少3天。（2）卧床过夜。（3）次晨8时采血测PRA、Aldo和皮质醇作为对照。（4）从8AM至12AM均匀滴注生理盐水ml。（5）输注结束时，再次采血测PRA、Aldo和皮质醇。

[结果分析]　如果患者基础醛固酮水平较正常增高，肾素、血管紧张素受抑制，盐水输注后、醛固酮水平仍较高，未被抑制，故支持原发性醛固酮增多症诊断。

卧立位试验

一、原理：正常人在隔夜卧床，上午8时血浆醛固酮值约为-pmol/L，保持卧位到中午12时，血浆醛固酮浓度下降，和血浆皮质醇浓度的下降相一致;如取立位时，则血浆醛固酮上升，因为站立后肾脏血流灌注量减少，刺激肾素-血管紧张素升高的作用超过ACTH的影响。

特醛症：患者在上午8时至12时取立位时血浆醛固酮上升，并超过正常人，由于患者站立后血浆肾素有轻度升高，加上此型对血管紧张素的敏感性增强;

醛固酮瘤：患者在此条件下，血浆醛固酮不上升，反而下降，因为此型患者肾素-血管紧张素系统受抑制较增生型更重，立位后也不能升高。

肾素反应性腺瘤：由于站立位所引起的血浆肾素变化使血醛固酮明显升高。

二、正常值：正常人在隔夜卧床，上午8时血浆醛固酮值约为-pmol/L，保持卧位到中午12时，血浆醛固酮浓度下降，和血浆皮质醇浓度的下降相一致

三、临床意义

异常结果：（1）醛固酮瘤：多见，大多为一侧腺瘤，直径大多介于1-2cm。患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行，而对血浆。肾素的变化无明显反应。　（2）肾素反应性腺瘤：少数腺瘤患者对站立位所致肾素升高呈醛固酮增多。　（3）特发性醛固酮增多症(简称特醛症)：亦多见。双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节。病因可能与对血管紧张素Ⅱ的敏感性增强有关，血管紧张素转换酶抑制剂可使患者醛固酮分泌减少，高血压、低血钾改善。少数患者双侧肾上腺结节样增生，对兴奋肾素-血管紧张素系统的试验(如直立体位，限钠摄入，注射利尿药等)及抑制性试验(如高钠负荷等)均无反应，称为原发性肾上腺增生所致原醛症。　需要检查的人群：疑似有醛固酮瘤，肾素反应性腺瘤，特醛症的患者。

四、试验方法：平卧过夜，清晨卧位采血测肾素、血管紧张素、醛固酮。保持立位走动2小时，再次采血测肾素、血管紧张素、醛固酮。　结果判定：　肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤者，卧位醛固酮水平明显高于正常，肾素-血管紧张素水平明显低于正常，立位2小时后醛固酮较前降低，肾素-血管紧张素较前无明显改变。肾素反应性腺瘤者，立位后肾素、血管紧张素、醛固酮较前升高。　结果分析：　如果患者基础血醛固酮水平明显升高，肾素-血管紧张素被抑制，立位2小时后血醛固酮降低，与ACTH节律一致，肾素-血管紧张素仍被抑制，提示醛固酮分泌异常增高，结合肾上腺CT结果，支持肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤诊断。

肾静脉取血术(IVS)

一、背景：特发性醛固酮增多症(IHA)和醛固酮腺瘤（APA）是原醛症（PA）最常见的两种亚型，分别占原醛症的70%和30%。腺瘤患者手术能治愈，而特醛症患者手术疗效不佳，多用药物治疗，因此需要在术前对两者进行鉴别诊断。最常用鉴别方法有肾上腺影像学检查及体位激发试验（PST）。肾静脉取血术是一种原醛症鉴别诊断的方法，在分型诊断上敏感性和特异性均可达到90%以上，被公认为PHA诊断和分型的金标准。

二、术前注意事项：

（1）停用β受体阻滞剂、ACEI、ARB至少2周，利尿剂至少4周，安体舒通至少6周，可用CCB和α受体阻滞剂。

（2）在固定时间段（早晨8~10时）进行操作，操作前患者卧床8小时。

（3）纠正血钾水平至正常值。

（4）完善肾上腺CT。

（5）术前NSml静滴2天，左手留置针

（6）术前所有患者均在病房于右手肘正中静脉置入20G留置针，并固定备用。

三、适应症：PHA确诊患者，CT显示为“正常”肾上腺、单侧肢体增厚、单侧小腺瘤（1cm）或双侧腺瘤。

四、禁忌症：

①年龄大于70岁

②术日晨血压≧/mmHg

③心功能不全Ⅲ‐Ⅳ级

④慢性肾功能不全，肌酐≧μmol/L

⑤血糖控制不佳的糖尿病或糖尿病肾病患者

⑥6个月内有不稳定心绞痛史或急性心肌梗死史

⑦6个月内有脑血管意外史

⑧患者本人不考虑手术治疗