免疫缺陷儿童感染的漏诊的问题原来可以这样

福建白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_cjzz/131118/4292721.html

导读仅年一年，在美国就有名儿童被诊断出患癌，名儿童接受了实体器官移植，名儿童接受了造血细胞移植（HCT）。尽管抗肿瘤和移植的安全性在近年来已有所提高，但是肺炎等感染性并发症的风险仍居高不下。由于技术的限制，目前的微生物诊断方法常常导致致病菌漏诊，因此所导致的死亡率极高。之前有许多研究已对临床诊断为阴性的患者使用宏基因组病原体检测（mNGS），结果能发现潜在病原体。我们也有作相关分享：宏基因组测序助力急性呼吸道疾病诊断——病原体检测不再“肺”时“肺”力这次，来自加州大学旧金山分校（UCSF）的研究团队将针对免疫缺陷儿童患者，开发了一种拥有更高灵敏度的mNGS检测方法。今天，我们一起来看一下他们的成果。

研究背景

为确认经过优化的mNGS能够特异识别肺部病原体，并能更好地辅助识别高危人群肺部中潜在的病原体，医院从34名免疫抑制儿童的肺部，共收集了41例下呼吸道标本，使用宏基因组方法，对样本的DNA/RNA提取和测序分析。通过数据库比对最终确定病原体分类，再通过统计每个样本的病原体丰度及同组样本的相对丰度来确定离群值（outlier），进而确定离群值在临床上对于免疫缺陷性儿童肺部疾病的致病意义，有望达到最大限度地提高细菌性病原体检测的特异性和对真菌、病毒病原体的检出敏感性。

研究流程与结果

研究结论

从每一个患者标本的检测结果中，通过mNGS都可以为其建立一个拥有丰富跨种属的肺部微生物群系，里面包括了细菌、真菌RNA病毒和DNA病毒。研究者分析道，虽然条件致病菌在样本中总是普遍存在的，但是我们仍然可以通过离群微生物（outlierorganisms）去鉴定其致病可能性。譬如，样本中如果出现离群细菌，其样本的α多样性就会显著降低。另外，通过优化的检测方法，一半之前不能被临床检测和诊断出来的潜在致病菌，这次也能最终被发现，说明了该优化后的检测方法确实对漏检肺部病原体增强加了敏感性。

儿童对自己的不适症状总是不能清楚表述，加之若是受到免疫功能异常的影响，更进一步增加临床判断的难度，这都是造成“不明发热”的重要原因。若此时仍不能以高敏感性的病原体检测手段辅助诊断，将会进一步增加漏诊和误诊的可能性。如今宏基因组病原体检测技术现已被应用于呼吸科、神经内科、急危重症科等，技术也在应用的同时不断被优化。

神经系统炎症诊治棘手？要不试试宏基因组检测

宏基因组二代测序（mNGS）是一种用于感染性疾病诊断的方法，可以一次性鉴定出潜在的病原体如病毒、细菌、真菌、寄生虫等。本研究发表在顶级医学期刊《新英格兰杂志》，旨在评估与传统微生物检测方法相比，mNGS产生的实际临床价值。

（1）研究背景：现有感染性疾病的诊断主要依赖于临床医生根据一系列实验室检测结果、患者的病史、临床表现和影像学的检查结果而做出诊断。考虑到一方面，感染性和非感染性原因引起的神经炎症类疾病的临床表现类似，另一方面传统的方法缺乏对罕见病原体的即时诊断，加之中枢神经系统（CNS）患者样本侵入性获取困难，种种原因都向中枢神经系统炎症患者的诊断，尤其向基于传统检测方法诊断提出了挑战。而有众多研究已提出，脑脊液的mNGS检测具有在单次测试中鉴定多种病原体的潜力。

（2）研究方法：为研究mNGS在住院患者中诊断感染性疾病脑膜炎和脑炎的有效性，该研究由美国的8家医疗中心合作，为期一年完成，多中心对入组的名神经系统疾病患者进行脑脊液（CSF）宏基因组高通量（mNGS）检测。所有由mNGS鉴定的结果都进行了①正交试验确认；②通过与临床医生联系得到临床上进行的微生物检测的反馈结果；③通过病理回顾来评估临床效果。

表1.位入组患者的情况

名入组患者中，58名最终被确诊为神经系统感染：

（1）在58例感染患者中，mNGS检出了13名（22%）未被传统检测发现病原体的患者。其中8例有明确临床指征，7例指导了临床用药。

（2）在剩下的45例（78%）感染患者中，有19例mNGS和传统检测方法检出了相同的病原体。

（3）在26例mNGS未发现病原体的感染患者中，有11例和6例可分别由血清学检测和组织活检确诊。剩余8例患者，由于其CSF病原体含量过低导致mNGS未能检出。

研究者表示，现有的常规微生物检测技术通常不足以检测所有的神经系统侵入性病原体，而在本研究中，研究者通过对脑膜炎和脑炎患者的脑脊液进行mNGS检测，提高了神经系统感染性疾病的病原体检出率。同时，本研究中的临床医生表示，mNGS所提供的信息可有效地指导临床治疗。

（1）mNGS比传统检测鉴定出了更多的潜在病原体

研究结果（mNGS:传统检测32:27）表明，尽管进行了常规检测，但仍有一部分神经系统感染疾病不能实现诊断，而mNGS能检出更多潜在的病原体，证明了mNGS在临床感染性疾病中的应用价值。

（2）实现真正的无偏检测

mNGS无需依赖医生对一种或多种潜在病原体的预判，而能够在单一检测中发现多种潜在的感染原，因此，mNGS的无偏检测用于脑脊液这类珍贵标本的检测具有优势。另外，对于免疫功能低下的神经系统疾病患者，mNGS与传统检测结果一致可以进一步验证传统诊断的准确性，并可帮助排除合并感染。

（3）建议调整分析参数阈值

针对于有6例由于病原体丰度低而导致mNGS阴性的结果，研究者提出建议：mNGS可为一些致病性强的病原体建立比环境细菌等临床意义不明的微生物更为宽松的分析参数阈值。（该研究使用SURPI+算法分析）

（4）mNGS对于神经系统疾病的意义

研究结果表明脑脊液mNGS检测可以指导神经侵袭性感染性疾病的早期针对性治疗，能够辅助识别新发病原体感染和临床症状，并能快速且高效地对非感染性原因（如自身免疫性脑炎）引起的疾病的进行检查和治疗。

表2通过mNGS的方法诊断的感染病原体及正交验证

mNGS在感染性疾病中的应用日益增多，技术的临床应用价值日益体现。除了该研究外，众多相关临床报道都表明，mNGS技术能够弥补常规病原体检测方法的局限，是对传统病原体检测技术的良好补充。对于感染性疾病患者来说，能够快速找到病原体，为临床医生的诊断提供有效的参考；而对于非感染的患者来说，能够明确地排除致病因素，或找到潜在的感染病原体，可让该类患者的检查和治疗更加高效。

该研究对mNGS的检出结果相当重视，通过多方法的正交实验，临床症状验证与病理回顾分析，充分地展示了mNGS在临床实际应用的有效性。事实上，除了神经系统感染方面的应用，mNGS已在不明发热等疑难疾病，神经系统、呼吸系统或血流系统感染等危重疾病，移植术后感染等特殊病人等中有诸多应用与报道研究。这些研究都表示，mNGS能够帮助临床实现早发现、早治疗；尤其对于神经系统疾病患者，mNGS能够辅助鉴别自身免疫性脑炎，增强临床对于非感染性原因引起的神经系统炎症的针对性诊治，有效避免抗生素滥用。

下面是正文——

版本号：1.年3月21日5:00PM

麻省总院COVID-19治疗指南

表1：诊断、预后/风险分层和/或药物安全性的实验室检查

建议用于确诊或疑似COVID-19的住院患者

推荐的每日实验室检查：

?CBC及分类（总淋巴细胞的趋势）

?完整的代谢谱1

?CPK（肌酸激酶）

?铁蛋白/CRP/ESR

病毒血清学2：

?HBV血清学（sAb，cAb和sAg）

?HCV抗体，除非既往呈阳性

?HIV1/2Ab/Ag

风险分层：

?D二聚体（如果升高应每天复查）

?LDH（如果升高应每天复查）

?肌钙蛋白3（如果升高或出现临床恶化应每2-3天复查）

?ECG基线（复查的指导意见见下文）4

如果有临床表现：

?常规血培养（2套）

?用于急性肾损伤（即血清肌酐高于基线水平＞0.3）（军按：是超过基线的30%），送尿分析并做尿蛋白：肌酐比值

?降钙素原

?IL-6标准见表6

影像学：

?入院查可移动CXR（军按：床旁胸片）

?后前位（PA）/胸片侧位影像，对非卧床患者（ambulatorypatients，也有译作门诊患者、流动患者）患者要高门槛；针对患COVID-19可能性低的患者而且结果能改变处置或影响PUI状态时考虑使用。

?CT平扫在明确诊断COVID-19感染时作用有限，只有当它可能改变处置或PUI状态时可考虑使用。

王辉教授，王一民、曲久鑫、陈敏老师：PUI是PersonUnderInvestigation（疑似患者）

遵循最新的感染控制指南和适当的PPE：

?检测SARS-CoV-2，如果尚未检测5

?如果可以，检测流感A/B和RSV。

?可考虑Biofire公司的呼吸道多重检测试剂（用于检测多种病毒和细菌的PCR，因在麻省总院供应有限，通常仅用于下呼吸道症状患者，使用需要ID/Biothreats批准）

同样，常规痰液进行细菌革兰染色和培养，军团菌/肺炎链球菌尿抗原检测。

对免疫功能低下的患者建议：

如果有临床指征，考虑送痰液做肺孢子菌的DFA检测（由于气溶胶雾化操作有风险，不做诱导痰）。如果不能送检痰液，考虑送检血清β-D-葡聚糖；

如果有临床指征，考虑送痰液做真菌或抗酸菌培养。

治疗：

?如果流感病原未知或呈阳性，则对所有肾功能正常的成人患者启动奥司他韦75mgBid治疗（如果流感A/B的PCR检测阴性且可疑性低可停止治疗）

?对儿童和肾功能不全患者进行调整

?经验性治疗细菌性肺炎的注意事项：

?据报道，到目前为止，其他中心还没有在COVID-19患者中发现大量的细菌超感染（superinfection），我们应在个案基础上对此进行监测。

头孢曲松1g[或头孢吡肟（如果有多重耐药菌风险）

+

阿奇霉素mg1次，之后每天mg，连用4天

（注意QT延长的风险）

+

万古霉素（如果有MRSA的风险）

?全部持续5天，根据临床状态和微生物学证据也可延长治疗时间

?注意，就目前的研究来看，降钙素原在COVID-19感染的前7-10天保持在低水平，即使没有细菌超感染，之后也可能会升高。

?应通过计量吸入器（inhaler）吸入药物而不是雾化吸入。

雾化操作可能会使SARS-CoV-2气溶胶化的风险。如果要通过雾化给药，要使用恰当的PPE。

?注意，由于SARS-CoV-2病毒与ACE2受体结合进入细胞，人们对ACEi抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)在该病的病理生理学中的潜在作用很感兴趣。此类药品改善或加重COVID-19疾病的理论并存。

?目前没有数据支持COVID-19患者应当启动或停止ACEi/ARBs治疗。对于COVID-19患者，我们目前不常规建议停用这些药物。然而，如果出现急性肾损伤、低血压或其他禁忌症，我们建议此时停止这些药物治疗。在患者从他们的病毒综合症中恢复后，他们可以重新开始他们以往的家庭用ACEi/ARBs用药，同样的，如果患者出现诸如新的持续的射血分数减少等迹象，那他也可以开始新的ACEi/ARBs治疗。

对于COVID-19还没有经过证实或批准的治疗方法。下述的方案基于可行的和研究性治疗的最新可用信息，为治疗提供指导，建议谨慎使用。因为COVID-19的疗效要么没有数据，要么数据有限，这些建议将酌情经常更新，以包括新的或正在出现的数据。对于某些药物的说明或批准，请咨询感染性疾病专家。

不推荐

?对可能造成潜在危害的患者，一般应避免全身性应用类固醇激素（军按：本文中类固醇激素即糖皮质激素）。如果出于其他原因，如难治性脓毒性休克或肺移植指南具体指征（见下文），可以考虑使用类固醇激素。

注意：除非有必要的急性适应症，应考虑停止吸入类固醇，因为它们可能会降低局部免疫力并促进病毒复制。

?此时，我们不推荐COVID-19开始使用ACEi/ARBs或利巴韦林。

?有人担心非甾体类抗炎药（NSAIDs）可能加重COVID-19病情。迄今为止，尚未在临床上证明这一点，因此我们目前无法建议使用或反对使用它们。

表2：重症COVID-19的风险因素

流行病学——分类1

重要的体征——分类2

实验室检查——分类3

年龄＞55岁

呼吸频率＞24次/分钟

D二聚体＞ng/mL

存在肺部基础疾病

心率＞次/分钟

CPK＞正常上限的2倍

慢性肾病

SpO％（在空气环境中）

CRP＞（军按：根据检验科实际，此处单位应为mg/L）

糖尿病且A1c＞7.6%

LDH＞U/L

高血压病史

肌钙蛋白升高

心血管病史

淋巴细胞绝对计数＜0.8（军按：单位应为×/L）

使用生物制剂

铁蛋白＞μg/L

移植病史或其它免疫抑制病史

HIV，CD4细胞计数＜（军按：此处完整表述为个/μL）或CD4细胞计数未知

有关COVID-19风险因素的更多信息，请参阅我们的支持性风险因素文档。

1：与COVID-19和治疗有关的肝脏问题的入门指南，请参阅我们支持性文件中的肝脏文件。

2：病毒血清学有助于解释ALT升高，约占25％。如果HIV阳性，则不应单独使用洛匹那韦/利托那韦（lopinavir/ritonavir）治疗。活动性病毒性肝炎会增加因洛匹那韦/利托那韦引起的肝毒性风险。注意：针对HIV/HBV/HCV的后续分子检测的周转时间可能比平常更长。

3：肌钙蛋白升高（正常上限的2倍），无血流动力学异常，可在24小时内复查肌钙蛋白；除非另有指征，否则不需要超声心动图检查。肌钙蛋白水平升高，伴有血流动力学异常或其他与心血管症状/体征有关的疾病时，应迅速考虑超声心动图检查。

4：如果开始使用延长QTc的药物，可以在24-48小时内重复ECG以监测QTc。如果基线QTc，请在24小时内复查，并考虑停止使用其他延长QTc的药物。如果使用两种或更多种QTC延长药物，则每1-2天继续监测一次。

5：可通过麻省总院生物威胁传呼机获得SARS-CoV-2的批准。

6：感染病咨询服务正积极讨论如何满足一线临床医生的需要。更多信息请