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年08月07日早上9点，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授对医院的一位高血压患者进行远程会诊，贵州省高血压诊疗中心第十二批短期进修学习班学员、贵州省高血压诊疗中心第二十三批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员（盘州市）共同参与学习。一、病例资料

患者男，36岁，因“发现血压高3+年”于7月24日入院。管床医生汇报病例如下：

（一）病史

现病史：患者20+年前体检测血压正常,无头昏、头痛,夜尿0次/夜。3+年前患者体检发现血压高,此后多次测得血压均高于正常,最高血压/mmHg,无头昏、头痛,无恶心、呕吐,无喘息、气促等症,夜尿1次/夜,白昼尿描述不清,之前无发热、咽痛不适。遂医院门诊,门诊诊断原发性高血压,予苯磺酸氨氯地平片5mgqd、厄贝沙坦片mgqd联合控制血压,平素监测血压在-/-mmHg之间。近3年来患者偶感枕后部胀痛,呈持续性,伴活动后稍感气促、心悸,体力下降,无胸闷、胸痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀、腹泻,无咳嗽、咳痰、发热等症,未予治疗。近来患者感头昏明显,伴眩晕,体力下降,无头痛、夜尿,今为进一步治疗遂来我院,门诊以“高血压”收入我科。患病以来,患者精神、饮食、睡眠尚可,二便正常,近期体重增减不详。

既往史：既往有2+年糖尿病病史,曾予胰岛素强化治疗,后改用达格列净片1片qod,后自测血糖正常,现停用1年。既往有肝炎病史,自诉已治愈。否认药物过敏史。

家族史：父母有高血压病史。

（二）体格检查

T36.4℃，P次/分，R20次/分，右上肢BP:/mmHg，左上肢BP:/mmHg，身高cm，体重82kg，腹围99cm，BM:25.6kg/m2。体型肥胖，神志清楚，查体合作,步入病房,全身皮肤及粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官对称无畸形,双侧眼球凸出,双瞳孔等圆等大,直径约3mm,光敏,结膜无苍白，巩膜无黄染。口唇无发绀,咽不红,扁桃体未见肿大。颈静脉显露,颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,双肺呼吸音稍粗,双肺未闻及干湿啰音。心界左扩大,心率次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹丰软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾扪诊不满意,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音3次/分。脊柱四肢无畸形,双下肢不肿。神经系统检查:双侧膝腱反射存在,双侧Babinski征阴性,双侧双划征阴性,查多克氏征阴性,四肢肌力、肌张力正常。

（三）辅助检查

血常规:WBC11.06*10^9/L,Neu#7.03*10^9/L,Neu%63.60%。

尿常规:红细胞77.52个ul,蛋白1+,尿潜血2+,微量白蛋白0.15g/L。

复查尿常规:红细胞.52个/ul,蛋白1+,尿潜血2+,微量白蛋白0.15g/L。

24H尿蛋白定量:.87mg/24h。

肝功:ALT92.2U/L、AST32.4U/L。复查肝功:ALT86.9U/L、AST29.5U/L。

肾功:尿酸.8umol/L。复查肾功:UA.9μmol/L。

心肌酶:LDH.32U/L,HBDH.50U/L，高敏肌钙蛋白T38.3pg/mL，肌钙蛋白I0.04ng/ml。

复查心肌酶:LDH.31U/L,HBDH.70U/L。

门诊血脂:TG4.23mmol/L、总胆固醇6.48mmol/L,低密度胆固醇4.39mmol/L。

复查血脂:TG4.13mmol/L,LDL4.16mmol/L,CHOL6.10mmol/L。

电解质:钾3.26mmol/。复查电解质:K3.26mmol/L。

同型半胱氨酸：23.7μmol/L。

空腹血清血糖:6.62mmol/。餐后2小时血糖:10.61mmol/L。空腹血清血糖:5.36mmol/l。糖化血红蛋白:6.9%。

BNP86.23pg/ml。凝血功能、甲状腺功能未见异常。

皮质醇：nmol/L。

高血压二项：肾素活性10.9pg/mL,醛固酮35pg/mL。

卧位RAAS：肾素活性0.96ng/ml/hr，醛固酮86.18pg/ml，醛固酮/肾素活性比值8.98Ratio。

立位RAAS：肾素活性1.28ng/ml/hr，醛固酮.91pg/ml，醛固酮/肾素活性比值9.29Ratio。

心电图：窦性心动过速,心电轴不偏,ST-T改变,见U波,Ⅰ-Ⅲ见q波。

24小时动态心电图:窦性心律,偶发房早,偶成对,ST段改变。

心脏彩超:EF值75%，1.左室轻度舒张功能不全-早期松弛受损，2.左房増大,室间隔及左室后壁增厚，3.二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流，4.心包积液(中量)。

24小时动态血压:24小时平均血压/mmHg,白天平均血压/mmHg,夜间平均血压/93mmHg,非勺型改变。

头颅彩超:双侧大脑椎动脉血流速度减慢。

泌尿系彩超:右肾多发强光斑考虑小结石,左肾多发强光斑-考虑尿盐结晶。

四肢血管彩超:双侧股总、股深、股浅、胭动静脉可见段超声未见异常。

肾动脉彩超:双侧肾动脉血流色彩及阻力指数未见异常。

颈部血管彩超:未见异常。

腹部彩超:脂肪肝,胆囊壁上强光斑--考虑胆固醇结晶。

头颅CT:双侧脑室周围、半卵圆中心区斑片状低密度影,建议MR检查。头颅MR:1.大脑深部白质多发缺血灶,Fazekas分级:1级。2.考虑双侧上颌窦粘膜下囊肿。

胸部CT:1.胸部CT平扫未见明显异常。2.脂肪肝。

肾上腺CT:1、右肾上腺内支结节影,腺瘤?请结合临床病史必要时肾上腺CT增强检查。2、双肾多发小结石。3、重度脂肪肝征象。

上腹部增强CT:上腹部CT增强:1、右肾上腺结节影,倾向良性,多考虑腺瘤(乏脂肪腺瘤,平扫CT值大于10Hu、边缘清楚光整、少许钙化灶,增强轻度强化);请结合临床及相关检查考虑,建议MRI平扫+增强检查、必要时穿刺明确。2、双肾多发小结石。3、重度脂肪肝征象。（四）诊断

1）原发性高血压3级很高危组

2）代谢综合征

3）低钾血症

4）冠心病？

5）高尿酸血症

6）脂肪肝

（五）治疗

呋塞米20mg每日一次

螺内酯20mg每日一次

比索洛尔10mg每日一次

左旋氨氯地平片5mg每日两次

调整后的方案暂没有使用ACEI、ARB类药物。结合目前患者辅助检查，继发性高血压不除外,特请会诊指导患者目前诊断是否合理及下一步治疗方案。

二、教授会诊分析（一）核对病史

余振球：肾素10.9pg/mL，是什么时候做的检查？

管床医生回答：入院之后，患者入院时已经口服了CCB、ARB类药物，抽血时未严格按卧位、立位标准抽血。

随后余振球详细询问患者既往血压测量情况、有无继发性高血压和心脑肾靶器官损害的相关表现，以及目前血压控制情况。

患者参加工作时量过血压，自述正常，具体值不详。血压升高前无发热感冒，病来无胸闷胸痛，无腿软乏力，夜尿1次。有头痛，左右转头时右枕部会疼，多为工作劳累后疼痛，一般在早上痛，睡眠1-2小时候缓解，有时可持续一整天。

目前血压在-/-mmHg。

（二）分析病情

1．该患者没有原发性醛固酮增多症的相关表现和客观证据。（1）原发性醛固酮增多症头痛的特点是长时间持续性头痛，休息后不缓解。该患者的头痛明显是工作劳累、休息不足导致血压升高引起的头痛。休息好之后头痛明显缓解，这是原发性高血压的特点。

（2）患者没有夜尿增多，没有腿软乏力。肾素水平不低，计算ARR（醛固酮/肾素活性比值）比值小于30。肾素水平不低且ARR比值小于30，原发性醛固酮增多症可一票否决。

高血压患者做常规肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)检查的意义是决定患者的下一步检查。肾素、醛固酮水平的测定既是高血压患者的常规检查，也是某些疾病筛查和确诊的特殊检查。如果肾素水平低，要进行鉴别诊断，因为原发性高血压也有低肾素型。原发性醛固酮增多症患者由肾上腺皮质直接分泌醛固酮，高水平醛固酮抑制肾素分泌，故表现为高醛固酮低肾素。综上所述，该患者肾素水平高可以排除该病。

2.与入院前血压-/-mmHg相比，入院后患者血压在-/-mmHg，说明患者加用的降压药明显有效，但难以确定是呋塞米还是β受体阻滞剂的降压效果。增加降压药建议单独增加后监测评估。如果单独加用β受体阻滞剂降压效果也很好，那就不考虑原发性醛固酮增多症了。

降压方案的调整有时不能一次就完成，需要监测服药前后血压、评估降压药物效果后再次调整。继发性高血压的特点有：年轻患者多见，血压波动范围大，血压水平中、重度升高，血压难以控制，降压药物疗效差。

3.根据目前提供的资料，患者右侧肾上腺有一个瘤或者结节。判断肾上腺占位与高血压有没有关系，要看内分泌检查，了解该占位是否自主分泌醛固酮、儿茶酚胺、皮质醇。所以除了查RAAS外还需要完善儿茶酚胺、皮质醇节律等检查，完善定性流程。肾上腺占位一定要有功能才能考虑手术切除，没有功能做手术意义不大。

未明确原因的高血压患者需常规做RAAS检查筛查，发现低肾素、高醛固酮、ARR比值大于30时才做卡托普利抑制试验定性，若卡托普利抑制试验提示醛固酮被抑制小于30%，进一步查肾上腺CT定位。

（三）指导诊疗

1.停用呋塞米、螺内酯。

（1）利尿剂可影响内分泌激素检查结果。

（2）用呋塞米有加重低钾风险。

停药半月后复查RAAS，同时行卡托普利抑制试验。一定弄清楚肾上腺占位有无功能，才能决定要不要手术。

做RAAS检查，利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂这几类对内分泌检查结果影响比较大的药物需要停服，否则不准确的检查结果会导致医生难以正确判断病情、制定下一步诊疗方案。其中，利尿剂在检查前最少停用4周，ACEI、ARB、β受体阻滞剂类药物最少停用2周。

2.停药期间可口服钙拮抗剂、特拉唑嗪、单硝酸异山梨酯控制血压，其中钙拮抗剂对内分泌激素检查结果影响很小，余下两种药物不影响结果。但需高度警惕血压会不会在停药期间反弹性升高，引起心血管疾病发作。

3.患者要配合，戒烟戒酒，注意休息，不熬夜，期间密切监测血压，随时跟医生保持联系。

4.既要检查数据准确，又要确保病人安全，其中安全是首要！所以提醒患者监测血压，确保安全。如果停药调整方案后血压还是在/mmHg以上，一定要在确保患者安全的基础上的准确检查。

最后余振球查看患者入院期间心电图，发现十二导联心电图肢体导联及胸导联出现广泛性ST段压低，遂建议患者当日立即转至医院高血压科进行进一步诊疗。

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