病例大量蛋白尿一定是肾实质性高血压吗

济南白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4324214.html

本例患者3年前出现顽固性高血压、大量蛋白尿时，就具有筛查肾动脉狭窄的指征。但因尿蛋白电泳提示"肾小球性蛋白尿"，双侧肾脏大小对称，接诊医生更倾向于"肾实质性高血压"的诊断，从而贻误了肾动脉狭窄的诊治。

42岁男性，6年前因头痛就诊时测血压/mmHg，之后不规律服用西拉普利、非洛地平、吲达帕胺、可乐定等降压药物，2联或3联用药，之后头痛改善，血压控制在～/～mmHg左右。

患者4年前自觉"尿中泡沫多"。3年前查尿常规示：尿蛋白+++，24小时尿蛋白定量mg。尿蛋白电泳示"肾小球性蛋白尿"。超声提示：左肾mm×47mm，右肾mm×46mm，左肾中下极可见多个囊肿。肾小球滤过率（GFR）：左肾27.94ml/min，右肾36.51ml/min。血肌酐（SCr）μmol/l，血沉（ESR）正常，抗链球菌溶血素"O"（ASO）IU/ml（参考值）。类风湿因子、免疫球蛋白及补体均正常。血钾3.28mmol/l。之后，降压药物调整为替米沙坦+福辛普利+氨氯地平+特拉唑嗪，血压控制在/mmHg左右。4个月前突发左侧肢体活动不利，头颅核磁共振提示右侧基底节区急性脑梗塞。3个月前突发言语不清，头颅核磁共振提示左侧内囊后肢急性脑梗塞，动态血压提示24小时平均血压为/mmHg。

既往无糖尿病史、肾炎史。吸烟20余年，20～30支/日。饮酒10余年，白酒约ml/日。无高血压家族史，父亲60余岁时患脑梗塞。

左上肢血压/mmHg，右上肢血压/mmHg，左下肢血压/mmHg，右下肢血压/98mmHg。体重指数（BMI）25.53kg/m2，腰围95cm。神志清，对答切题，口齿欠清，伸舌居中。双侧颈动脉听诊区可闻及血管杂音，左侧明显。双肺呼吸音清，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。上腹部、脐周未闻及血管杂音。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。

血常规正常，血糖正常。

血脂

总胆固醇（TC）6.26mmol/l，甘油三酯（TG）3.04mmol/l，低密度脂蛋白（LDL-C）4.3mmol/l。

颈动脉超声

动脉斑块形成

超声心动图

左室肥厚

患者为中青年男性，血压重度升高，合并有吸烟、饮酒、高脂血症等心血管危险因素。3年前，患者于外院接受检查，结果提示大量蛋白尿，且为"肾小球性蛋白尿"，医生曾建议患者接受肾脏穿刺检查以明确诊断，但是患者未遵医嘱。之后，患者血压控制长期未达标，近期反复发作急性脑梗塞。

本次至我科就诊，考虑患者较年轻，重度高血压，且靶器官损害严重，存在继发性高血压的可能性较大，而最可能的继发性因素有：

1.肾实质性高血压

肾实质性高血压不能排除，但也有不支持的方面：患者既往无肾脏病史，且发现血压升高2年之后才发现泡沫尿，无血尿，免疫指标无明显异常，肾脏超声检查提示没有回声模糊等慢性肾脏疾病的表现。

为鉴别肾实质病变和高血压肾脏损害，又复查了尿常规、尿蛋白定量及肾功能，结果提示尿常规正常，24小时尿蛋白定量mg，血肌酐μmol/l。患者未接受过针对肾脏的特异性治疗，而肾脏功能不仅无进展性损害，而且还有明显改善，强烈提示是高血压造成的肾脏损害。而尿蛋白的减少可能与联合应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）有关。

2.肾血管性高血压

患者有长期吸烟史，高脂血症病史，且双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，因此，肾动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄不能排除。

3年前查双肾大小对称，但GFR左侧下降较右侧更为明显，虽不能排除左侧肾脏囊肿对GFR的影响，但这也可能是左肾动脉狭窄的线索。本次复查了肾脏超声，结果显示：左肾97mm×58mm，右肾mm×47mm，提示左肾萎缩。尿醛固酮增高：22.31μg/24h尿，血浆肾素活性（立位）偏高：8.28ng/（ml×h），表现为继发性醛固酮增多症，因此高度提示左肾动脉狭窄。

后行肾动脉磁共振血管成像（MRA）显示左肾动脉起始段重度狭窄（图1），最终肾动脉数字减影血管造影（DSA）证实左肾动脉起始段狭窄80%～90%。行介入治疗，置入1枚支架。术后患者血压显著改善，降压药物未变。术后第3天复查动态血压，24小时平均血压为/95mmHg。

图1

肾动脉狭窄的筛查

根据指南及专家建议，对具有下列表现之一的患者应进行肾动脉狭窄的诊断和鉴别诊断，以确定患者是否存在有临床意义（狭窄率50%）的肾动脉狭窄：①在30岁之前出现高血压；②在55岁以后才患有严重高血压；③高血压患者具有如下特征时：急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、或既往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶化；④应用ACEI或ARB治疗后，发生肾功能恶化（特别是血肌酐升高幅度大于30％)者；⑤伴有无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm的患者；⑥突发且无法解释的肺水肿患者，特别是出现氮质血症的患者；⑦伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。

本例患者3年前出现顽固性高血压、大量蛋白尿时，就具有筛查肾动脉狭窄的指征。但因尿蛋白电泳提示"肾小球性蛋白尿"，双侧肾脏大小对称，接诊医生更倾向于"肾实质性高血压"的诊断，从而贻误了肾动脉狭窄的诊治。

肾动脉狭窄致大量蛋白尿的机制

肾动脉狭窄能导致肾病综合征尚未被人们广泛认识和研究，机制也尚不清楚。肾动脉狭窄导致的蛋白尿通常为微量或少量蛋白尿，但少数病例会出现大量蛋白尿，甚至肾病综合征。此时，往往是单侧肾动脉的重度狭窄，在肾动脉狭窄解除之后，甚至经肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂治疗后，蛋白尿可以完全转阴。

1.目前认为肾动脉狭窄导致大量蛋白尿主要与血流动力学因素以及肾素-血管紧张素系统的激活有关：单侧肾动脉狭窄，血浆肾素活性增加，导致肾血管性高血压，狭窄对侧的肾脏由于高滤过损伤导致继发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS），从而产生肾小球性蛋白尿。

2.也有许多研究认为高肾素活性水平本身就是导致肾脏出现蛋白尿的一个直接原因，但其实高滤过和高肾素活性的作用很难分开。

3.近期有报道，肾动脉分支狭窄，同一肾脏非缺血区域的肾小球滤过压升高，也会发生FSGS样改变，出现大量蛋白尿。

4.此外，也有双侧严重的肾动脉狭窄导致肾病综合征的报道。1位患者由于肌纤维发育不良导致双侧肾动脉狭窄，接受肾活检检查，结果提示FSGS，接受ACEI以及肾血管再通治疗，大量蛋白尿均无明显改善，然而接受激素治疗疗效显著。该例虽然只是个例，但提示我们对于肾动脉狭窄伴大量蛋白尿，有时可能需要积极的免疫调节治疗。

通过该病例，我们应该更深刻地认识到对于急进性高血压患者出现明显蛋白尿、血浆肾素活性增加、继发性醛固酮增多、轻度低血钾时，应该考虑到存在肾动脉狭窄的可能性。40%的肾血管性高血压患者在上腹部正中或脐周可闻及血管杂音，杂音强弱与肾动脉狭窄程度无平行关系，未闻及血管杂音也不能排除严重的肾动脉狭窄。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄

在我国肾动脉狭窄病因中，动脉粥样硬化所致比例从年前的28.9％增至年后的64.0％～71.1％。目前，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atheroscleroticrenalarterialstenosis，ARAS）成为肾动脉狭窄的首要病因。在年龄大于65岁的老年人群中，ARAS患病率至少为7％。在疑似冠心病的患者中，ARAS患病率为14％～17％。在确诊的冠心病患者中，ARAS患病率为12.7％～27.9％。在脑血管疾病患者中，ARAS的检出率为30％。在周围血管疾病患者中，ARAS检出率最高，下肢血管血栓栓塞性疾病患者中检出率为40％。尸检资料发现，糖尿病合并ARAS的比例为8.3％，其中43.0％为双侧病变。合并高血压的糖尿病患者中，ARAS发生率为10.1％。合并下肢血管病变的糖尿病患者中，ARAS的检出率可高达50％。此外，ARAS患者合并颈动脉狭窄的比例也较高。

ARAS具有与冠心病相同的危险因素，Gensini评分与ARAS独立相关。近年来，由于饮食结构的改变、不良的生活方式等因素，动脉粥样硬化及不良心脑血管事件的发病率呈年轻化的趋势。本例患者仅42岁，但吸烟、饮酒、高脂血症等心血管危险因素较多，虽无下肢血管病变的依据，但颈动脉有粥样斑块形成，诊疗时应高度警惕肾动脉粥样硬化的可能。该患者接受介入治疗后血压显著改善，但仍需服用多种降压药物。最终诊断为原发性高血压合并肾动脉狭窄，肾动脉狭窄加重血压升高。此外，治疗上除严格控制血压之外，全面控制心血管危险因素对于改善该患者的预后也尤为重要。

病例提供：上海交通大医院上海市高血压研究所高平进

↓↓↓点击下方"阅读原文"，进入