学科动态纳雍县乡镇社区高血压防治

贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授为了培养更多基层高血压防治人才奔走贵州各地。

一、查房、交班给指导

年4月23日余医院心内科进行夜查房。纳雍县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任朱应华准备了两名高血压患者。第一位是位80岁老年人男性患者，已有不同程度的心血管疾病，但病程记录仅3年高血压病史。余振球指出靶器官损害严重，病程较短，要想到继发性高血压患者。如果是原发性高血压患者，病程应该不止3年。于是带着大家详细核实病史，并讲解怎么分析靶器官损害。

第二位是位73岁女性患者，也是人生第一次测血压就是很高的，目前心脏、脑血管损害明显，继发性高血压临床表现及辅助检查均未找到，所以高血压病程应该也是比较长的。完成教学任务后，余振球提出还要再查两个重症患者，于是自己到病房寻找心血管疾病患者。

一位75岁男性患者诊断风湿性心脏瓣膜病，但未写明是哪个瓣膜、什么性质的病变。问及病史时，患者描述50+岁还能担斤重物干活，65岁以后才干不动的，爬陡坡感气促、劳累5年，上2楼感劳累3年，高枕卧位半年。

入院血压/90mmHg，心脏听诊，二尖瓣听诊区收缩期稍粗糙杂音。心脏彩超提示左室舒末内径52mm，EF67%。从病史、查体、检查结果分析，患者不是风心病，更像是缺血性心脏病患者。听完余振球讲解了如何鉴别冠心病、风湿性心脏病，以及冠心病的心脏杂音听诊、治疗及预后。心内科一名医生邀请余振球再看一位患者，该医生帮同事查看患者时，从问病史，发现病史与诊断不相符，于是请专家查房指导。

该患者60岁男性，6年前出现活动时胸闷、气促，医院，诊断“扩张性心肌病？冠心病？”。在核实病史时，患者告知常年从事煤矿井下工作，42-43岁开始，干活比不上同龄人，那段时间有经常感冒病史，但间隔半月至1个月。

听诊二尖瓣为柔和的收缩期杂音。此次入院心脏彩超提示左室舒末内径75mm，EF45%，二尖瓣重度狭窄并重度反流，主动脉瓣中度反流，肺动脉瓣轻度反流。

该患者需要考虑风湿性瓣膜性心脏病。在送回患者去病房后，余振球对在场所有医务人员讲到，对于该种疾病，需要手术治疗。但对于该患者，射血分数很低，如果外科换瓣，存活率并不高，却会给家人留下一笔不小的债务。看病要结合患者综合情况分析，特别是贫困地区，经济来源不多，能为患者节约一点是一点。

24日早晨7:50，余振球参加心内科早交班，对于交班情况予以指出不足并给出指导意见。如：昨夜处理一个发热患者测体温38.7℃，胸部CT提示左下肺病变，经予积极对症处理后患者体温下降。

余振球强调，疫情防控期间，大家不能松解，要时刻保持警惕。对于发热患者，在未明确发热原因时，建议要实施单独病房，保证患者安全，减少人员流动，避免感染。交班前应该把所有事情处理，交班时强调疑难、病重患者并提出讨论解决方案，及时迅速处理急危重患者，争分夺秒。

二、各乡镇授牌仪式，领导重视

年4月24日上午“纳雍县各乡镇（社区）高血压防治中心授牌及高血压分级诊疗培训”在医院举办。授牌仪式由医院副院长夏炎主持，余振球、医院院长王瑞滨、医院副院长邱菊、纳雍县高血压诊疗中心主任朱应华等出席。

夏炎致欢迎辞，并宣读纳雍县卫健局文件。

王瑞滨发言：纳雍县30余家医疗机构齐聚于此，共同见证纳雍县各乡镇与社区建立高血压防治中心成立。余振球将为全体成员到位进行培训，解读和分享高血压诊疗规范，希望大家学以致用，不断提高纳雍县各医疗机构高血压诊疗水平，降低老百姓心血管疾病发生风险，节省医疗资源和设备。助推预防为主、同治并重的医疗模式，进一步实现对高血压的早期诊断，及时干预和有效控制，提高人民生活质量、人民健康。

余振球讲话：高血压会引起很多心血管疾病，危害人民健康，控制好高血压才能预防心血管疾病，心血管疾病预防了居民健康才有保障。纳雍县实现乡镇（社区）高血压防治中心的全覆盖，是更好控制纳雍县高血压的举措。

各乡镇高血压防治中心建立以后，重点是高血压防治工作，测血压、发现血压升高，随后进入诊疗，诊疗的高血压患者中，监测血压是否达标与心血管疾病是否得到预防的一个系列联系过程。相信以后纳雍县的高血压防治工作肯定能走在前列。

三、理论授课强记忆

培训过程中，余振球与在场医务人员进行课堂互动，一方面让大家对理论知识印象深刻，另一方面使授课内容生动有趣，在场学员热情高涨。

余振球介绍了肾素肾素-血管紧张素-醛固酮系统：肾小球入球小动脉的球旁细胞分泌肾素，激活从肝脏产生的血管紧张素原生成血管紧张素l，血管紧张素1在经肺循环时在血管紧张素转换酶作用下生成血管紧张素II，血管紧张素II有收缩血管、刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮和维持交感神经兴奋等作用。ACE通过抑制血管紧张素转换、使血管紧张素II生成减少、作用降低达到降压效果。

余振球还讲解嗜铬细胞瘤患者为什么使用β受体阻滞剂后血压不降反升的原因。血管平滑肌细胞膜上有两种肾上腺素能受体，α受体和β受体，两种受体兴奋后的主要作用分别为收缩外周血管和扩张外周血管。嗜铬细胞瘤患者分泌儿茶酚胺，该生物活性物质主要作用于α受体，使外周血管收缩，血压上升。当使用β受体阻滞剂之后，β受体的舒张血管的作用受到抑制，α受体占优势，所以血压不降反而增高。

肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上，其受体分为3种类型，即β1受体、β2受体和β3受体。β1受体主要分布于心肌，可激动引起心率和心肌收缩力增加；β2受体存在于支气管和血管平滑肌，可激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等。选择性的β受体阻滞剂，主要针对β1受体，对β2受体影响小或几乎无影响，如比索洛尔等。

余振球还讲解了降压药物的机制及降压药物的6个规律，顽固性高血压、波动大高血压等定义及高血压诊疗流程与内容。幽默风趣的授课方式，提高大家上课的积极性，现场笑声一片。听过余振球讲课后，大家都受益匪浅。

四、卫生院查房、替百姓解决问题

当天中午，余振球与夏炎、朱应华一同来到了纳雍县居仁街道卫生院查房、指导工作。第一个病例：40岁男性患者，因“双下肢无力15年”入院。

余振球询问病史后表示，患者发病前有明显的上呼吸道感染症状，起病急，之后渐渐出现腰以下肢体运动障碍，感觉正常，但大小便失禁。1年前出现言语迟钝、听力减退，偶感视网膜异物感、吞咽呛咳。要考虑神经系统感染性疾病，但目前已经15年病史，错过了治疗最佳时期。但余振球告知患者儿子，不要有过渡的心里负担，不要担心自己会遗传这个疾病，应该好好读书，并努力考上大学，为家乡脱贫积极贡献自己的力量。

第二个病例是一位股骨头坏死的外科患者，余振球也还是去看了一下患者，并强调要按规范诊疗。最后余振球问卫生服务中心主任刘军，该中心有没有心血管疾病住院患者，刘主任告知没有，但有一位刚收治的“急性胃肠炎”患者。余振球去看了这位患者。

患者女，51岁，因“上腹部疼痛2天”入院。入院查体：BP:/mmHg，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊区无明显压痛。辅查：血常规：白细胞：13.06*10^9/lL、中性粒细胞数：9.67*10^9/L、中性粒细胞百分比：74.1%。心电图：1、窦性心率2、T波异常（可能下壁心肌缺血II、aVF）。

夏炎从事普外科工作，对该患者进行查体后分析，在急腹症这一块，结合患者既往胃出血病史，也不能完全排除胃肠道疾病。胰腺方面，血象、血淀粉酶虽然无明显的升高，但仍需要进一步查腹部B超除外胰腺炎。

余振球询问患者血压情况，管床医生告知，昨日在医院急诊科就诊时收缩压高达mmHg，但今晨入院时测血压正常。余振球还是让管床医生取来血压计重新测量血压。

余振球分析，如果是疼痛应激引起的血压升高，不会高的这么明显；但如果是高血压患者，血压在疼痛是高的这么多，今晨测量为正常，就需要更加警惕心血管疾病发作，休克的情况。而复测的血压/mmHg。这时患者家属才表示，患者有多年高血压病史，服药不规律，已经停药1月了。

余振球重新梳理病情：多年高血压患者，突然停药1月，此次腹痛前无明显高脂饮食，腹痛与进食无明显相关。查体腹部压痛不是很明显，无反跳痛。血象不是很高，血淀粉酶也不高，按急性胃肠炎治疗了一晚上，腹痛无缓解。这样的情况下急腹症、胃肠炎暂时不考虑，反而是要高度怀疑主动脉夹层。

最后指出，不论是急腹症还是腹主动脉瘤，该患者都是很重的，卫生服务中心处理不了这样的患者，必须立即转诊医院。随后朱应华表示已联系床位、救护车，立即为患者办理转院。医院就立即行腹部血管彩超及腹部CT检查，确诊为“腹主动脉夹层，升主动脉夹层可能”。医院积极救治。

乡镇与社区医疗机构的医务人员，预防、控制好疾病的发生、发展，才是真正的发挥基层医疗的作用，真正帮助老百姓解决问题，体现基层医生的价值。

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