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年11月29日，“榕江县高血压分级诊疗再培训”医院举办。贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，医院内分泌科副主任张书优，榕江县政府办督查专员段婷婷，榕江县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任杨芳，医院、医院院领导等出席开班仪式。
本次培训班开班仪式由榕江县卫生健康局副局长杨昌瑜主持。医院、医院医务人员，贵州省高血压诊疗中心第五批乡镇与社区高血压防治骨干培训班学员等余人在主会场参加培训，还有通过远程视频参加会议的19个乡镇，名乡镇卫生院医务人员、村医等。
杨昌瑜副局长主持：为了进一步提升医疗服务能力，强化健康扶贫，今天我们非常荣幸邀请国家著名高血压专家、中国农村卫生协会副会长、中国农村卫生协会高血压专业分会会长余振球教授，以及医院内二科副主任张书优莅临我院作高血压、糖尿病方面的知识培训。
今天的培训以视频会议的形式辐射到乡镇，包括我们的村级医务人员，覆盖面积比较广。会议有三项议程：①政府办段婷婷讲话。②余振球教授作高血压规范诊疗培训。③张书优老师作糖尿病相关知识培训。
段婷婷专员讲话：在全县脱贫攻坚工作全面冲刺的关键时期，我们有幸邀请到余振球教授、张书优2位知名专家到我县指导工作、解疑答惑。余振球教授是全国著名的高血压专家，张书优老师是医院派到我们县帮扶治疗内分泌的专家，他们在各自的专业领域中都有着扎实的理论功底和丰富的实践经验。
希望全县各级医务人员认真学习、学以致用，以过硬的作风贯彻中央、省、州、县精准扶贫、精准脱贫的文件及会议精神，不忘初心、牢记使命，以今天的所学运用到健康扶贫工作，着力提升全县医疗服务水平，坚决按时高质量打赢这场脱贫攻坚战。
一、理论授课余振球教授以《高血压分级诊疗的内容与流程》为题为在场的医护人员进行专题讲座。
余振球问到：高血压分为原发性高血压和继发性高血压，那么什么叫继发性高血压？
兰明才医生（贵州省高血压诊疗中心第二批短期进修学习班学员、医院心内科医生）答：是由身体其他疾病引起的高血压，高血压是这些疾病的症状和体征。
余振球继续说到：发现继发性高血压有两点好处：①能对因治疗，②减少靶器官损害或心血管疾病。那么你们继发性高血压是怎么筛查的？
杨芳主任答到：对于口服降压药物血压控制不理想，就要考虑继发性高血压的可能，进一步完善相关检查明确诊断。
余振球补充到，出现以下情况要特别想到继发性高血压的可能：①有特殊症状的，如血压升高之前有感冒、发热，有头痛、乏力、夜尿增多的。②一些特殊人群，如很小就患有高血压的。③对降压药物效果不敏感，高血压时间不长但心脑肾损害严重的人。所以询问病史至关重要。
今后高血压防治三部曲：①强调与落实血压测量。②分级诊疗提高高血压控制率。③高血压诊疗规范的制定与推广。
余振球提问到：在治疗的高血压人群中控制率是多少？
兰明才医生答到：13.8%。
杨芳主任答到：30%。
余振球说到：对，30%，控制率低的责任人是谁？
学员：所有医务人员。
余振球继续说到大力开展健康教育：①在树立健康生活方式方面，医务人员要起到表率作用。②大力提高高血压专科诊疗水平，总结推广行之有效的高血压诊疗规范，确保高血压患者的血压得到控制，继发性高血压的病因得到治疗，全面干预心血管疾病的危险因素。③重视早期心血管疾病的筛查与确诊。
余振球问：那么什么叫早期的心血管疾病？
学员答到：有胸闷、心悸等症状。
余振球说到：不对，应该是患者有靶器官损害的患者，或有糖尿病，或吸烟等心血管危险因素多的患者叫早期心血管疾病。那么早期心血管疾病发展成终末期心血管疾病要多长时间？
兰明才医生答到：很多年。
杨芳主任答到：不一定，如果心血管危险因素控制不理想的话，那时间就很短暂。
余振球补充到：对，如果要发展成慢性肾衰，8年或10年，甚至时间更长。但猝死，那就是一刹那的事。近8天来，发生猝死的就有三个，分别是：一个记者，一个明星，还有一个卫健系统人员。冠心病的首发临床表现是：猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛。
余振球问：心肌梗死之前相应的冠状动脉狭窄的程度多少？
兰明才医生答到：30%以下。
余振球说到：不对，是70%以下。冠状动脉狭窄70%以下的患者没有症状，如果冠状动脉斑块破裂，激活血栓形成，就发生了心肌梗死。意思就是说由一个早期冠状动脉斑块变成心梗，就是一刹那的事。所以我们看高血压一定要把冠心病给它看出来。
高血压由不同原因、各种疾病引起，高血压作为原因，又可引起心脑肾损害和心血管疾病，所以我们看每一个高血压患者都要把原因查清楚，把心血管疾病查清楚。
高血压分级诊疗的关键是大量的高血压防治人才。医院就诊的高血压患者的特点是重症患者多、复杂患者多、不配合者多，就要做到：①医院的医生，医院高血压专家同样的诊疗水平。②做为高血压防治的宣传教育者。③承担本县基层医疗单位的高血压指导工作。④积极参加高血压专科医联体。
分级诊疗实施最关键的是自愿。榕江县老医院、医院看病，凭的是我们高超的医疗技术，我们要不辜负老百姓的希望。
高血压五大临床症状：①高血压本身的症状。②继发性高血压各原发疾病的症状。③靶器官损害和心血管疾病的症状。④心血管危险因素簇的症状。⑤其他疾病的症状。
余振球问：高血压本身的症状非常多，那么高血压治疗的依据是症状的多少还是症状的轻重？
兰明才医生答到：是症状的轻重。
余振球说到：不对。
医院心内科王方宁主任答到：是血压的水平。
余振球说到：对，就是血压的水平，既不是症状的多少也不是症状的轻重，血压达/mmHg，不管有无症状都要治疗。
针对继发性高血压各原发疾病的症状，择其一种作解释：肾上腺皮质球状带增生或腺瘤，分泌大量的醛固酮，起到保钠、保水、排钾的作用，钠、水增多，血钾低，血容量增多可出现头痛，血压升高。这就是原发性醛固酮增多症，主要表现为头疼、夜尿增多和低血钾的症状。
长期高血压会导致心脑肾靶器官损害，肾功能受损患者出现夜尿增多的机制是肾小球重吸收减少，白昼肾脏得到的血液供应少，夜间平躺肾脏得到的血液供应多，夜尿就增多。而原发性醛固酮增多症患者出现夜尿增多的机制是醛固酮白天分泌增多，保钠保水，晚上醛固酮分泌减少，水钠排出体外，夜尿增多。
高血压患者需完善13项常规检查，以鉴别高血压原因、确定心血管疾病危险因素、发现心血管疾病、用药前后观察。以尿常规为例：尿常规以潜血为主，就要考虑肾脏疾病引起的高血压；反过来，尿蛋白大于尿潜血，就要考虑高血压肾脏损害。
高血压是心血管疾病的主要危险因素，血压越高心血管疾病越严重，高血压患者血压控制的理想目标是：①血压控制在/83mmHg以下。②保持24小时平稳降压；③用最小的降压药物达到最好的效果。④心血管病危险因素得到理想控制。⑤最终使心脑肾得到理想保护。
降压药物是通过降低心脏动力、减少血容量、降低外周阻力来起作用的。
一般来说，老年人对钙拮抗剂效果好，青年人对β受体阻滞剂效果好。所以老年高血压患者，强调钙拮抗剂的应用。青年高血压患者，交感神经兴奋，强调β受体阻滞剂的应用。所以对不同年龄段的人使用降压药是有讲究的。
顽固性高血压的定义是应用三种降压药物（含利尿剂）血压不能达标者，分为三类：①单纯顽固性高血压（就是抽烟、喝酒、高盐饮食引起的高血压）。②白大衣高血压。③有明确原因如肾功能不全、继发性高血压。
血压波动大的原因：①治疗不合理。②特殊人群原发性高血压波动大，如老年人、肾结石患者等。③继发性高血压患者的血压波动大。④心血管疾病发作时。
血压波动大是一个表现形式，如何使高血压患者血压稳定：①推荐使用长效降压药物。②按血压波动规律服药。③控制心血管疾病发作就能稳定血压。④对于血压波动大者要注意继发性高血压可能。
高血压的诊断一定要把高血压的原因查出来，把患者的心血管危险因素查出来，把患者存在的心血管病看出来。看出来是靠仔细的问病史。血压降下来首先一定要了解降压药物的作用机制、降压药物六个法则、血压波动大的原因。
高血压是心血管疾病的原因，血压的变化又是心血管疾病发作的诱因，发生心血管疾病又可以了解血压的变化，作为心血管疾病的判断，又是表现形式，所以原因、诱因、表现形式集中在高血压一体。那么冬天我们把高血压观察好了、掌握好了、控制好了，那么榕江人民平安过冬就有了保障。
余振球以与杨芳主任及兰明才医生互动的形式授课，形式新颖，现场学习氛围高涨活跃，易于理解与记忆。杨芳主任先后参与了省中心举办的主任学习班、各种培训学习班11次，兰明才医生作为贵州省高血压诊疗中心第二批短期进修学习班学员参加了3个月短期培训，理论基础得到更进一步的提深。通过以上互动回答问题的形式也显现出了医生再培训再教育的重要性。
二、教学查房余振球理论授课结束后，紧接着到医院心内科进行教学查房，特别是查看的两位看似复杂的高血压患者，实则有迹可循。
一位77岁男性患者，因“劳力性胸闷气促20余年，再发伴咳嗽8天”入院。患者40岁人生第一次测血压/90mmHg，37年高血压病史当时未诊疗，之后治疗不规律，由此心脑肾靶器官损害在情理之中。20年前患者出现活动时胸闷、气促，休息可减轻，活动耐量进行性下降。近8天来受凉后上述症状加重。目前患者肌酐63.5umol/L,按体重估算eGFR57ml/min，属CKD3a期，用药治疗上应注意避免使用影响肾功能药物。
患者诊断“慢性支气管炎”，如果该诊断成立，便不宜使用ACEI，可致干咳，建议改为ARB，使用β受体阻滞剂建议选择高选择性的比索洛尔。患者高血压合并冠心病，建议硝苯地平缓释片换成苯磺酸氨氯地平联合β受体阻滞剂应用，可有效减轻心绞痛症状，降低心脏事件风险，减少冠状动脉造影甚至血运重建的必要。结合患者心脏B超提示重度三尖瓣关闭不全，强调利尿剂的使用，但在药物类别选择上要综合肾功能选择合适的药物。
余振球到病床查看的一位71岁女性患者，因“劳力性胸闷、气促4年，再发加重伴咳嗽2天”入院。4年前患者活动时感胸闷、气促，休息后可缓解，进行性活动耐力下降，2年前发现高血压，血压最高达/?mmHg，2天前因受凉后上述症状再发加重，伴咳嗽、咳痰。
患者先出现气促、胸痛症状，之后发现血压高，此次因症状再发伴双下肢浮肿入院。单用高血压无法解释患者瓣膜改变，不能排除瓣膜病可能，必要时再次复查心脏超声。
患者高血压诊断明确，需完善高血压常规检查进一步明确高血压原因及指导下一步治疗。
患者血钾低，当患者高血压伴有低血钾时，我们需要按以下诊断思路进行：第一要排除消化系统疾病，第二要了解过去应用利尿剂情况，第三一定要想到伴低钾的继发性高血压。
如果排除前两种情况就要考虑某些疾病引起的血钾低。在高血压患者中常见的有原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄和甲状腺功能亢进等，皮质醇增多症、肾素瘤等也会引起血钾降低。对于血钾低的患者，选用降压药物时，排钾利尿药应该慎用，或在补钾并严密观察下应用。
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