内科泌尿系统考点总结一

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一、肾小球肾炎1.急性肾小球肾炎儿童、青少年+上感史后1-3周后血尿+急性肾炎综合征+血肌酐轻度升高+（血C3下降+ASO上升）=急性肾小球肾炎；本病主要为B-溶血性链球菌感染所致；病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积；临床特点为急性起病，表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴有一过性肾功能不全；少数重症病人可有充血性心力衰竭，常与水钠潴留有关；起病初期血清C3及总补体下降，8周内逐渐恢复正常，对诊断本病意义很大；患者血清抗链球菌溶血素O滴度升高，提示近期内曾有过链球菌感染；链球菌感染后1~3周发生急性肾炎综合征，伴血清C3一过性下降,可临床诊断急性肾炎。肾活检指征：（需要掌握）当临床诊断困难时,急性肾炎综合征病人需考虑进行肾活检以明确诊断、指导治疗；肾活检的指征为：①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过2个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者；治疗：本病为自限性疾病，以休息和对症治疗为主；不宜使用糖皮质激素及细胞毒药物治疗；2.急进性肾小球肾炎（即急性肾炎+急性肾衰预后差）肾小球囊壁层上皮细胞显著增生（形成新月体）；急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）+肾功能急骤恶化（少尿或无尿、血肌酐重度升高）=急进性肾小球肾炎；病理：病理类型为新月体肾炎，肾小球囊腔内有大新月体形成为主要特征，新月体形成使得肾小球囊腔变窄或闭塞，并压迫毛细血管丛，使肾小球功能丧失；I型，又称抗肾小球基底膜（GBM）型肾小球肾炎；抗GBM抗体阳性；II型，又称免疫复合物型；III型，又称少免疫沉积型；ANCA阳性；注：III型ANCA少免疫鉴别诊断：原发性肾小球疾病：重症急性肾炎或重症膜增生性肾炎也可发生急性肾损伤,但肾脏病理不一定为新月体肾炎,肾活检可明确诊断；注：三个系统病变引发急进性肾炎综合征（即继发性急进性肾炎）：系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎和肺出血肾炎综合征（Goodpasture病）；均可形成新月体性肾小球肾炎！！！原发性肾小球疾病引起急进性肾炎综合征：重症急性肾炎（即重症毛细血管内增生性肾小球肾炎）、重症膜增生性肾炎（即重症系膜毛细血管性肾炎）此两者病理改变并无新月体形成！！治疗：I型急进性肾炎的治疗首选血浆置换，糖皮质激素和细胞毒药物效果差；II、III型急进性肾炎的治疗首选糖皮质激素和细胞毒药物；3.慢性肾小球肾炎病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎；鉴别诊断：原发性高血压肾损害：血压明显增高的慢性肾炎需与原发性高血压引起的继发性肾损害(即良性小动脉性肾硬化症)鉴别,后者先有较长期高血压病史,其后再出现肾损害,临床上远曲小管功能损伤(如尿浓缩功能减退、夜尿增多)多较肾小球功能损伤早,尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿2.0g/24h,以中、小分子蛋白为主,可有轻度镜下血尿),常有高血压的其他靶器官(心、脑)并发症和眼底改变；注：高血压继发性肾损害：小管病变较早；主要导致尿浓缩功能减退、夜尿增多；慢性肾炎：小球病变较早；主要导致小球滤过障碍为主，肌酐增高；治疗原则：慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻度尿蛋白为目标（不主张积极使用糖皮质激素和细胞毒药物）；（1）积极控制高血压和减少尿蛋白高血压和蛋白尿是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压和减少蛋白尿是两个重要的环节；高血压的治疗目标：力争把血压控制在理想水平(/80mmHg)；尿蛋白的治疗目标：争取减少至lg/d；如无禁忌症，应该尽量首选具有肾脏保护作用的降压药如ACEI或ARB类药物；（2）ACEI保护肾功能作用机制：多年研究证实,ACEI或ARB除具有降低血压作用外,还有减少蛋白尿和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用；后两种作用除通过对肾小球血流动力学的特殊调节作用(扩张人球和出球小动脉,但对出球小动脉扩张作用大于入球小动脉),降低肾小球内高压、高灌注和高滤过,并能通过非血流动力学作用(如抑制细胞因子、减少细胞外基质的蓄积)起到减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用,为治疗慢性肾炎高血压和(或)蛋白尿的首选药物；通常要达到减少蛋白尿的目的,应用剂量需高于常规的降压剂量；肾功能损害的病人应用ACEI或ARB要防止高血钾（血钾5.5mmol/L绝对禁用ACEI/ARB）,血肌酐μmol/L(3mg/dl)时禁用；4.IgA肾病是目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病；是肾小球源性血尿最常见的病因；青少年+上呼吸道感染史（喉炎等）1-3天后血尿+其他表现正常或轻度异常=IgA肾病；病理：主要病理特点是肾小球系膜细胞增生和基质增多；最常见病理类型是系膜增生性肾小球肾炎；临床表现：血尿最常见；（1）前驱症状好发于青少年，男性多见。起病前多由感染史，常为上感（其次为消化道、肺部和泌尿道感染）；（2）血尿几乎所有患者均有血尿；部分患者常在上感后24—72小时出现突发性肉眼血尿，持续数小时或数日；实验室检查：30%~50%病人伴有血IgA升高，但与疾病的严重程度和病程不相关；诊断：年轻病人出现镜下血尿和(或)蛋白尿,尤其是与上呼吸道感染有关的血尿,临床上应考虑IgA肾病的可能。本病的确诊有赖于肾活检免疫病理检查；治疗：（1）单纯性血尿：一般无需特殊治疗；但需要定期监测尿蛋白和肾功能；避免劳累、预防感染和避免使用肾毒性药物。一般预后良好；（2）伴有蛋白尿：建议使用ACEI或ARB；尽量将尿蛋白控制在0.5g/d；总结：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、IgA肾病1.儿童、青少年+上感史后1-3周后血尿+急性肾炎综合征+血肌酐轻度升高+（血C3下降+ASO上升）=急性肾小球肾炎；（1）患者年龄多见于儿童、青少年（10-30岁）；（2）临床表现“上感”后1-3周出现急性肾炎综合征的表现（血尿、蛋白尿、水肿和高血压），甚至出现少尿及肾功能不全的表现，题干中给出的血肌酐（Cr）常轻中度升高（一般给出血肌酐值-umol/L），可伴有血清C3下降并于8周内恢复正常（诊断意义很大），可伴抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）升高，可临床诊断为急性肾炎；2.以急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）起病+肾功能急骤恶化（少尿或无尿、血肌酐重度升高）=急进性肾小球肾炎（1）起病特点：由于急进性肾炎以急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）起病，因此与急性肾炎类似，急进性肾炎也有血尿、蛋白尿、水肿和高血压等临床表现；（2）疾病进展急进性肾炎的肾功能急剧恶化，多在早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并在短期内发展成尿毒症，题干中给出的血肌酐（Cr）常重度升高（血肌酐值一般umol/L）3.急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎的鉴别技巧它们均可有“上感病史+急性肾炎综合征+血肌酐水平升高”；（1）看患者的年龄：由于急性肾炎综合征多见于儿童、青少年（10-30岁），而急进性肾小球肾炎发病年龄较大，常30岁；（2）看患者的血肌酐水平：由于急性肾炎可有一过性肾功能不全，考题中题干中给出的血肌酐（Cr）常轻中度升高（一般给出血肌酐值-umol/L）；而急进性肾炎的肾功能急剧恶化，多在早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并在短期内发展成尿毒症，题干中给出的血肌酐（Cr）常重度升高（血肌酐值umol/L）；（3）不可看到患者有“上感病史”就认为一定是急性肾炎综合征，急进性肾炎也可有上感病史；（4）不可看到少尿或血肌酐升高就认为一定是急进性肾炎，急性肾炎也可有一过性肾功能不全；4.青少年+上呼吸道感染史（喉炎等）1-3天后血尿+其他表现正常或轻度异常=IgA肾病；IgA肾病和急性肾炎的鉴别诊断：好发人群都是青少年，临床表现都以“血尿”为突出症状，都可以有上呼吸道感染病史；注：“上感”1周以内（1-3天）出现血尿的是IgA肾病；“上感”1周以后（1-3周）出现血尿的是急性肾小球肾炎；

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