ldquo医生我腿肿,是不是血管堵牢

彭洋 http://m.360xh.com/xinwen/3259/65468.html

案例一

郝大爷，今年78岁。患有高血压病、高脂血症20年，长期服用厄贝沙坦及阿托伐他汀治疗。近2月来出现午后、傍晚小腿水肿，早晨起来水肿消退，同时伴有活动后气急，走个米就要休息一下。郝大爷家住3楼，原来可以一口气走上去，现在爬到2楼就要休息一会儿。到我门诊一看，血压高（/70mmHg），心脏大，BNP（血脑利钠肽，提示心功能的一个指标）增高，血、尿常规、肝肾功能都正常，双下肢静脉B超正常。综合考虑郝大爷是心功能不全引起的水肿。我给他加了一点利尿剂，调整了一下高血压药物（氨氯地平改为厄贝沙坦氢氯噻嗪），再叮嘱郝大伯低盐、低脂、适当的水分摄入控制。3天后郝大爷水肿消退，血压控制在/65mmhg左右，就停止服用利尿剂，继续厄贝沙坦氢氯噻嗪片治疗。

刘主任有话说

对于有高血压、冠心病等基础疾病的老年患者，出现双下肢水肿，如果伴有活动后气急，首先要考虑心源性水肿。建议低盐、低脂、适当控制水分摄入，予小剂量利尿剂治疗，必要时可加用沙库巴曲缬沙坦钠片(诺欣妥)治疗。

案例二

王女士今年30岁。近1月来出现晨起眼睑水肿，午后双下肢水肿，而且压之不凹陷。到我门诊来看，检查发现王女士尿蛋白++，尿红细胞++，尿肾功能全套多项指标明显增高，血压/95mmHg，血常规、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺素、心功能指标均正常，考虑王女士为肾源性水肿。再进一步给她检查自身免疫系统系列，发现抗核抗体1:，抗dsDNA抗体、抗Smith抗体阳性，乙肝三系阴性，考虑为狼疮性肾炎引起的水肿，后续转到肾内科进一步穿刺活检，确诊为狼疮性肾炎Ⅳ型，经糖皮质激素标准治疗方案+环磷酰胺冲击治疗方案后，水肿消退，尿常规基本恢复正常。

刘主任有话说

对于水肿伴有蛋白尿和/或血尿患者，在考虑原发性肾小球肾炎同时，必须要排除继发性肾病，如狼疮性肾炎、乙肝相关性肾病、骨髓瘤肾病等。

案例三

陈大哥今年50岁。近1月出现乏力、腹胀、双下肢凹陷性水肿。到我门诊就诊发现：腹部膨隆，移动性浊音阳性（提示有大量腹水），双下肢明显凹陷性水肿。进一步给他做B超提示肝硬化。肝功能示白蛋白2.8g/dl（明显降低）、转氨酶、胆红素轻度增高，乙肝三系提示乙肝小三阳，乙肝DNA阳性，考虑为慢性活动性乙型肝炎、肝硬化引起的水肿。我叮嘱陈大哥低盐饮食、严格控制水分摄入，给他开了一些护肝、补充白蛋白、利尿药物，以及抗乙肝病毒药物—恩替卡韦治疗后，陈大哥腹水、下肢水肿明显消退，肝功能也恢复正常。

刘主任有话说

对于伴有乏力、纳差、腹胀的下肢水肿患者，应重点排除慢性乙肝肝硬化所致的水肿。

案例四

鲁大爷今年70岁。患高血压病20年，长期缬沙坦治疗，血压控制不理想，1年前开始加用氨氯地平片治疗，目前血压控制在/70mmHg左右。近2月来出现双下肢凹陷性水肿，无活动后气急。到我门诊就诊，查血常规、肝肾功能、血脂、血糖、甲状腺激素、心电图、心超、肝胆胰脾双肾、双下肢静脉B超均正常。我考虑鲁大爷没有心、肝、肾、甲状腺功能异常以及下肢静脉功能不全等引起水肿因素，结合鲁大爷1年前加用钙拮抗剂（氨氯地平）治疗后开始出现水肿，初步判断是氨氯地平片引起的血管神经性水肿。我建议鲁大爷停用氨氯地平，将降压药改为缬沙坦氢氯噻嗪片后，第二周鲁大爷来我门诊复诊，水肿已经明显的消退，血压也控制得不错。

刘主任有话说

对于使用钙拮抗剂降压治疗后出现的双下肢水肿，在排除其他原因后，应高度怀疑是该类药物引起的血管性水肿，建议停用该类药物，改用其他类药物降压治疗。

案例五

周女士今年55岁。近1月出现双手肿胀、双下肢水肿，压之不凹陷。我详细地询问病史，发现周女士还有怕冷、乏力、情绪低落、不愿讲话、便秘等症状。查体心率慢，查血T3T4明显降低，TSH(促甲状腺激素)、TG-Ab（抗甲状腺球蛋白抗体）及TPO-Ab（抗甲状腺过氧化物酶抗体）明显增高，结合B超结果，考虑桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退引起的粘液性水肿，经补充甲状腺激素治疗后，水肿消退。

刘主任有话说

对于双下肢水肿伴有基础代谢率低下临床表现的患者，应考虑甲状腺功能减退引起的粘液性水肿，血甲状腺激素测定可以明确。纠正甲减可以使水肿消退。

案例六

张大伯今年60岁。近3月来出现久坐后两侧踝关节、足背凹陷性水肿，晨起水肿消退。门诊查看是发现双踝关节的水肿并不对称，右侧明显，而且可见静脉曲张及皮肤色素沉着。我给他做了双下肢静脉B超，提示双下肢静脉瓣功能不全，右侧为甚，未见深静脉血栓形成。考虑为下肢静脉瓣功能不全引起的水肿。我建议张大伯避免久坐或久站，鼓励他穿弹力袜，并开了地奥司明片改善静脉功能。张大伯听从建议，穿了弹力袜后水肿明显缓解。

刘主任有话说

对于出现单侧或双侧明显不对称下肢水肿，应考虑下肢瓣静脉功能不全或深静脉血栓形成引起，建议下肢静脉B超或静脉造影，以明确诊断。病情较重转血管外科进一步治疗。

下肢水肿是临床上常见的症状，尤其是老年人，发病率更高。引起下肢水肿原因很多，常见的有：心功能不全、肾脏疾病、肝脏疾病、营养不良、内分泌疾病、药物因素以及局部血管因素等。所以，具体病人必须具体分析，需根据水肿的特点、结合一系列检查来明确原因，进而开展针对性的治疗。如果你有下肢水肿的问题，可以来全科医学科门诊就诊，我们来帮助您查明原因。

刘长生副主任

从事内科临床与教学工作三十余年，具有丰富的普内科疾病诊治经验，擅长于各种老年内科疾病的诊治，特别是老年肾脏疾病、肾小球肾炎、急慢性肾功能不全的诊治。

专家门诊时间：每周三下午、周五下午（解放路院区）。

供稿：浙大二院全科医学科刘长生

责任编辑：李博涵

审核：童钰铃