解读中国高血压新版指南,看防治新

EDM营销求职招聘微信群 http://liangssw.com/bozhu/12354.html

文/戴伦（医院内科副主任医师）

今年9月20日，第27届国际高血压学会科学会议在北京召开，发布了《中国高血压防治指南年修订版（征求意见稿）》（以下简称“中国新版指南”），该指南与年9月发布的《中国高血压患者教育指南》相隔了整整5年，我们这次的新指南有何更新，又指向什么趋势呢？

高血压患者心血管危险分层中血压水平改变

新版指南把～/85～89mmHg范围列入危险分层表，其含义是强调正常高值也就是高血压前期在高血压发病中的危险性，提出早期干预，特别是生活方式干预的重要性。这与年ESC/ESH（欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会）高血压指南和美国年AHA/ACC（美国心脏学会/美国心脏病学会）指南要求提前干预从而降低高血压及其相关心血管疾病发生率的理念相符。（见表1和表2）

将高同型半胱氨酸血症列入高血压的危险因素

旧版指南只在高血压危险分层项目内容栏里，简单地提了一下高同型半胱氨酸血症属于高血压的危险因素之一。而新版指南则指出其为脑卒中的发病危险因素，并对其诊断标准及防治方法进行了一些阐述，强调脑卒中为高血压防治的主要疾病。

将房颤列为高血压危险分层中心脏疾病之一

旧版指南把房颤作为心律失常列入高血压靶器官损害之一；而新版指南则将房颤列入伴随的心脏疾病。房颤是造成脑栓塞的主要诱因，同时也可以引发冠心病事件与心力衰竭，因此突出其危害性至关紧要。

将糖尿病分为“新诊断”与“已治疗但未控制”两种情况

旧版指南在糖尿病方面只是笼统地提一下，而新版指南则分别根据血糖（空腹与餐后）与糖化血红蛋白的水平将糖尿病患者分为“新诊断”的糖尿病与“已治疗但未控制”两种情况，新发现的糖尿病患者除了漏诊者外，一般对心血管的损害程度远不如已经治疗但未能控制的糖尿病患者，因此在判断心血管危险分层中有不同程度的区别。

在疾病史中加入慢性肾病（CKD）并参与心血管的危险分层

慢性肾病是增大心血管风险的诱因，肾功能受损后，代谢废物蓄积，刺激各种炎症反应，钠排泄障碍，钠水潴留，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，均可以造成继发性肾实质性高血压，加重高血压患者的病情。因此新指南根据肾小球滤过率（GFR）的测值自高而低将CKD分成5期，并将其中的第3期（GFR30~59ml/min?1.73m2）作为心血管风险的高危标志，而将≥4期（GFR15~29ml/min?1.73m2）作为心血管风险极高危的标志。

更多地借鉴欧洲新版指南

与美国新版指南相比，欧洲新版指南无疑更值得我们借鉴。例如美国新版指南简单而强硬地把所有高血压患者的诊断临界值一律下调至/80mmHg；而欧洲新版指南沿用了/90mmHg的标准。在启动降压治疗的时机上，欧洲新版指南建议很高危的高血压患者，当血压超过/85mmHg时即考虑药物治疗。再如欧洲新版指南虽然还是把高血压定义为≥/90mmHg，然而把~/80~89mmHg的血压定义为正常高值水平，并且提出如果此类患者属于很高危，可以立即进行药物与生活方式的干预。这样的定义兼顾了不同高血压患者的个体化病情，显得更为细致与灵活，中国新版指南与之更为相近。

高血压并发症的防治上目标明确

中国新版指南的主要撰稿人王文教授在发布会上称，就我国医疗资源不均衡的国情而言，治疗高血压主要目标是预防脑卒中。因此新版指南推荐使用既可以降压又具备抗动脉硬化作用的长效钙离子拮抗剂。另外，我国高血压患者中不少同时存在高同型半胱氨酸血症，这种“H型高血压”可以显著增加脑卒中风险，因此新版指南中增添了高同型半胱氨酸血症的诊断标准为≥15μmol/L，并确认高同型半胱氨酸血症是脑卒中发病危险因素，补充叶酸可降低首发脑卒中事件的风险，并建议高血压伴高同型半胱氨酸水平升高的患者适当补充新鲜蔬菜水果，必要时补充叶酸。

对于老年高血压患者不建议强烈降压

美国新版指南要求将65岁以上老年人降压目标定为＜mmHg；欧洲新版指南则认为老年人，包括80岁以上老年人群，目标血压为~/90mmHg，并指出虽然降低收缩压到mmHg以下或舒张压到80mmHg以下，多种心脑血管事件风险均降低，但老年、糖尿病、慢性肾病、冠心病人群的获益证据并不强。中国新版指南将老年高血压的降压目标规定为：65～79岁者，血压≥/90mmHg时开始药物治疗，≥/90mmHg时可考虑药物治疗。首先应降至＜/90mmHg，如能耐受，可进一步降至＜/90mmHg；＞80岁的老人，收缩压≥mmHg时开始药物治疗，应降至＜/90mmHg。这一规定是基于老年人群过度降低收缩压的同时必定会过度降低舒张压，容易造成冠心病事件；而且老年高血压患者血压变异性增大，过度降压更容易发生体位性低血压或餐后低血压；老年高血压患者往往多病共存，如果使用过多药物同时可能增加药物不良反应，并增加肾脏的负担。

启动使用降压药物的血压阈值

中国新版指南强调合并其他疾病、心血管病（不包括近期发生的脑血管疾病）、糖尿病、慢性肾脏病、肾移植后慢性肾脏病、心力衰竭、稳定性缺血性心脏病、外周动脉疾病等情况，推荐启动药物降压阈值为/80mmHg，降压目标为/80mmHg，其他高血压患者还是应超过/90mmHg时才启动药物降压。

降压药的选择

中国新版指南继续保留β受体阻滞剂为常规的降压药物，这是因为有循证医学证据显示β受体阻滞剂有降低脉压、中心动脉压、增加胰岛素敏感性、降低甘油三酯水平等优点，因此中国新版指南和台湾高血压指南、欧洲旧版指南一样继续保留β受体阻滞剂为五大类降压药之一。

首选药物的推荐上，中国新版指南仿效欧洲新版指南，首先强调钙离子拮抗剂的使用，特别推荐氨氯地平，因为它在中国人群中降压作用平稳、安全、有效，没有绝对禁忌证，特别适用于我国数量庞大的高盐摄入高血压患者；对于老年性单纯收缩期高血压患者，使用后在有效降低收缩压的同时，可以使舒张压不致过度同步降低。

联合用药的推荐上，中国、美国与欧洲新版指南都肯定钙离子拮抗剂+ACEI/ARB类制剂，必要时使用钙离子拮抗剂+ACEI/ARB类制剂+利尿剂的方案。但是，由于中国的特殊国情，某些使用了几十年的单片固定复方降压制剂如复方利血平片、复方利血平氨苯蝶定片、复方罗布麻片、珍菊降压片等传统老药还是继续被广泛使用着。

各项指标设定上的“双目标”

例如，患者血压基本控制目标规定为/90mmHg，也规定“对于能够耐受的患者，最大的血压控制目标可以降至/80mmHg以下”；又如，对于老年高血压患者，将~/90mmHg作为老年人的目标值，又添加了“若患者耐受良好，可以进一步降低血压水平”。这种方法可以增加指南施行的客观性与灵活度。

此次发布的中国新版指南，保留了旧版指南的许多内容，第一个原因是旧版指南所提出的防治要点已十分全面而详尽地针对我国高血压患者的特点，十分具体地强调生活方式干预，并指出我国高血压患者对于自身疾病的许多认识误区。自从实施中国旧版指南以来，我国在这些方面都取得了长足的进步，我国最新的高血压发生率、知晓率、治疗率与控制率调查显示，与年的高血压“四率”相比，发病率从29.6%下降到23.2%，知晓率从42.6%提高到46.9%，治疗率从34.1%提高到40.7%，控制率则从9.3%提高到15.3%。

第二个原因是我国的基本国情与五年前相比，无论从致病危险因素、总体经济实力、医疗资源、医疗条件分布以及高血压整体防治水平未有显著改变，也不能与西方发达国家相比，因此还必须沿用旧版指南的一些基本内容。

值班编辑：冯建星

发稿编辑：冯建星

美术编辑：陈铁毛

邮箱：fengjianxing