干燥综合征继发脑干和长节段脊髓病变1例报

干燥综合征(Sjogren’ssyndrome，SS)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎性自身免疫性疾病。临床上除有外分泌腺受损外，尚可累及多脏器。SS的神经系统病变早在20世纪40年代就有报道，部分SS患者甚至以神经系统损害为首发表现，但国内相关报道较少。现将收治的1例SS合并脑干及长节段脊髓病变患者的临床分析报道如下。

患者女性，39岁。云南省腾冲市人。因“右侧肢体麻木、无力10d余，加重伴言语含糊4d”于年12月20日收住医院神经内科。

患者于入院前10d余，无明显诱因下突发右侧肢体麻木、无力，右上肢持物不稳，右下肢行走拖步，需搀扶，头颅CT检查未见异常。之后右侧肢体无力进一步加重，不能行走，并出现言语含糊、饮水呛咳、吞咽困难、视物成双及腰腹部瘙痒感。病程中无头痛、呕吐、抽搐、大小便障碍或意识障碍等，发病前无感染史。

既往史患者因猖獗性龋齿，10年前开始牙齿逐渐脱落，目前全口义齿。否认手术外伤史，否认毒物接触史，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病等慢性病史，否认阳性家族史。

体格检查体温37℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压/78mmHg(1mmHg=0.kPa)。神清，消瘦。全口义齿。巩膜、全身皮肤无黄染和皮疹。未扪及肿大浅表淋巴结。气管居中，甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，肝脾肋下未扪及，无压痛及反跳痛。脊柱及关节无畸形，四肢活动正常，双下肢无水肿。

神经系统检查双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射及调节反射存在。双眼垂直眼震，左眼外展、右眼内收活动受限，其余方向眼球活动自如。面部感觉正常。右侧鼻唇沟浅，右侧口角低于左侧，右侧闭目、闭唇不紧。悬雍垂居中，双侧咽反射存在，伸舌右偏。双耳粗测听力正常。转颈、耸肩、舌抵颊肌力5级，抬头肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级。肌张力可。四肢腱反射(+++)，双侧踝阵挛(+)，双下肢Babinski、Chaddock征(+)。右侧偏身痛触觉减退。脑膜刺激征(-)。共济可。

实验室检查1.血常规：白细胞4.50×10^9/L[参考值(3.5-10.0)×10^9/L]，红细胞4.55×10^12/L[参考值(3.80-5.10)×10^12/L]，血红蛋白g/L(参考值-g/L)，血小板×/L[参考值(-)×/L]，中性粒细胞比例67.5%(参考值40.0%-75.0%)。

2.尿常规：潜血(-)，红细胞计数96.2/μL(参考值0-22.7/μL)，管型计数0.95/μL(参考值0-0.56/μL)，尿胆原、尿白细胞计数、尿比重均在正常范围，尿胆红素、尿酮体、尿葡萄糖、尿蛋白均(-)。

3.肾功能：尿素氮4.9mmol/L(参考值1.7-8.3mmol/L)，肌酐83μmol/L(参考值45-84μmol/L)。

4.血脂：胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白均在正常范围。

5.肝功能：总胆红素16.5μmol/L(参考值0-15μmol/L)；总蛋白57.7g/L(参考值64-83g/L)；白蛋白31.1g/L(参考值35-52g/L)；前白蛋白、白球蛋白比例、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶均在正常范围。

6.电解质：钾3.81mmol/L(参考值3.5-5.0mmol/L)；钠mmol/L(参考值-mmol/L)；氯92mmol/L(参考值-mmol/L)。

7.脑脊液生化常规：无色透明，白细胞4×10^6/L[参考值(0-8)×10^6/L]；红细胞0-3/HP(参考值0/HP)。压力80mmH2O(1mmH2O=0.kPa)，蛋白.00mg/L(参考值-mg/L)，糖3.21mmol/L(参考值2.8-4.5mmol/L)；氯.5mmol/L(参考值-mmol/L)。

8.凝血功能、甲状腺功能、肿瘤标志物(CEA、AFP、CA、CA、CA、NSE)均在正常范围。

9.免疫学检查：SSA+++，Ro-52+++，SSB+，抗核抗体、水通道蛋白4(AQP4)抗体及其他抗可溶性核抗原(extractablenuclearantigen，ENA)抗体均阴性。RPR、HIV抗体、TPPA抗体均阴性。

辅助检查1.头颅MRI(-12-20)：见双侧脑干异常信号影，T1低信号，T2高信号，弥散加权(diffusionweightedimaging，DWI)呈高信号(图1A)。

2.脊髓MRI(-12-20)：胸7-11椎体平面见长节段髓内异常信号影，T2加权为高信号(图1B)。

3.双肺CT(-12-21)：双肺、心隔未见明显异常。

4.腹部B超(-12-16)：肝右叶钙化声像；肝外胆管段、胆、胰、脾、双肾、膀胱、子宫均未见异常声像；双侧输尿管未见明显扩张声像。

唇腺活检病理(-12-30)可见唇腺导管及腺泡周围间质内成团的淋巴细胞浸润(50个/灶)，导管上皮部分区域轻度萎缩，周围腺泡未见明显异常；并见小血管周围慢性炎症反应，符合干燥综合征表现(图2)。

诊治经过诊断考虑为原发性干燥综合征继发脑干和长节段脊髓病变，予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，起始剂量0mg/d，每3-5d减半，同时予以环磷酰胺0.2g(tiw)静脉滴注及羟氯喹口服。患者症状逐渐改善，右侧肢体肌力逐渐好转至3级，于年1月30日出院。嘱出院1个月后重复环磷酰胺治疗。

讨论

SS是一种以外分泌腺灶性淋巴细胞浸润和血管周围炎为特征，累及多器官、多系统的全身性自身免疫性疾病。SS可单独发生，称原发性干燥综合征(primarySS，pSS)，也可继发于其他结缔组织病，称继发性干燥综合征(secondarySS，sSS)。临床上，SS除了累及唾液腺，泪腺外，还可出现肺间质纤维化、肺动脉高压、肾小管酸中毒、肝损害及神经系统受累。部分患者甚至以神经系统损害为首发表现。

SS的诊断标准更迭频繁。自年Bloch提出了该病的诊断标准之后，各国又陆续提出了多个版本的诊断标准，如旧金山标准、哥本哈根标准、圣地亚哥标准、Fox标准以及欧洲标准等。目前国际上应用较多的是年美国欧盟国际分类(诊断)标准，但是由于该标准中所采用主观的口干和眼干症状的定义不明确以及无量化指标，所以该标准虽在临床上得到广泛应用，但仍有较多争议。

年，美国风湿病学会在干燥综合征国际合作临床联盟专家的支持下，经过大样本、国际多中心研究后，重新制定SS的诊断标准。该标准规定，只要符合自身抗体[抗核抗体(antinuclearantibody，ANA)、抗SSA抗体或类风湿因子阳性]、角结膜染色评分阳性、唇腺活检结果阳性3项客观指标中的2项即可诊断SS，不再强调口、眼干的临床表现(表1)。结合本例患者，唇腺活检有淋巴细胞灶及血管周围炎，SSA及SSB抗体均为阳性，既往无其他潜在的慢性疾病，故符合标准，pSS诊断明确。需要指出的是，本患者的脊髓病变为长节段，需要与视神经脊髓炎(neuromyelitisoptical，NMO)鉴别。由于患者无视神经炎病史，且AQP4抗体阴性，故不满足NMO诊断。因此该患者的中枢神经系统病变应考虑与SS直接相关。

各研究所报道的SS继发神经系统损害的患病率差异较大，为10%-60%。主要是由于SS诊断标准的不断更新，各研究入选患病人群的差异、神经系统损害检测方法和标准上的不同所致。例如，在一项纳入例pSS患者的研究中，11%的患者有周围神经损害；而另一项研究以肌电图出现亚临床损害为标准，则多达60%的患者都存在周围神经病。相对于周围神经损害，SS所致的中枢神经损害不常见，发生率据报道为2%-25%。

一项纳入82例合并神经系统损害SS患者的回顾性研究中，56例(68%)患者有孤立或多灶的中枢神经系统损害。其中，29例为脊髓损害，包括急性脊髓炎和慢性脊髓病；33例为脑部损害，出现脑白质病灶；13例为视神经炎。其中一小部分患者还出现弥漫性脑部症状，如癫痫(7例)，认知功能障碍(9例)和脑病(2例)。从辅助检查看，有中枢神经系统损害的SS患者：30%脑脊液寡克隆带阳性，61%有视觉诱发电位异常，70%头颅MRI上有白质病灶。在29例出现脊髓损害的SS患者中，70%在脊髓MRI有T2高信号病灶。然而，在其他研究中，仅2%(21/例)或25%(8/32例)的患者存在中枢神经系统损害，表现为无菌性脑膜炎、视神经炎、脑病、脊髓和大脑白质病变等。不同研究的统计结果差异较大，可能是由于病例的选择偏倚所致。

相对于中枢神经系统损害，SS所致的周围神经损害更为常见。SS继发感觉或纯感觉性周围神经病最多(50%-60%)，其中以痛性小纤维感觉神经病和感觉性共济失调性神经病(又称感觉神经元神经病)最为突出。此外，SS还可继发多灶性运动神经病(如多数性单神经炎)、多发性神经根神经病、感觉运动性周围神经病、三叉神经和其他脑神经病(脑神经II，III，IV，VII，IX，X，XII较常受累)及自主神经病变。这些周围神经损害可以仅是亚临床的(仅有肌电图异常)，也可在确诊为SS之前数年起病。因此临床上遇到感觉性周围神经病的患者，必须常规进行SS的相关筛查。此外，SS还可继发肌肉损害，其中大多数是亚临床损害，不影响肌力，肌酸激酶也可正常，但肌肉活检确可出现血管周围炎的表现。SS继发的神经系统损害总结见表2。

综上所述，SS可引起周围和中枢神经系统的继发性损害，但本病例pSS继发脑干和脊髓的同时相病变较为罕见。临床上遇到脑干或脊髓炎性病变的患者，应特别注意询问有否口干、眼干的病史，检查牙齿情况，完善血清免疫学的筛查，及时行唇腺活检，避免漏诊和误诊。

中国现代神经疾病杂志年1月第14卷第1期

作者：黄振华尚彦国施铭岗佟小光（医院神经外科）