甲旁亢之治疗篇

尿毒症患者透析过程中需要定期检测血钙、磷、碱性磷酸酶、PTH（甲状旁腺激素）等指标，如出现血钙低于正常（2.10-2.54mmol/L），血磷高于正常（1.13-1.78mmol/L），甲状旁腺激素高于正常（15-65pg/ml），需警惕继发性甲状旁腺功能亢进症。甲旁亢患者轻者需要药物控制，药物无效或出现骨痛患者就需要尽早手术。

甲旁亢患者药物治疗

骨化三醇是目前临床治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的常用药物，吸收后直接作用于甲状旁腺，降低PTH的基因转录，并可减少甲状旁腺细胞增殖，从而抑制PTH的合成。骨化三醇还可增加甲状旁腺部位维生素D受体的数量，使甲状旁腺对Ca的敏感性增加，恢复正常的钙调定点。此外，骨化三醇可间接作用于小肠，促进肠道对Ca2+的吸收，从而提高血Ca水平，反馈抑制PTH的分泌，使皮肤中游离的钙离子浓度降低，从而减轻皮肤瘙痒症状。骨化三醇可直接作用于骨骼的维生素D受体，增加维生素D受体数目和敏感性，促进骨形成，以减轻骨痛症状骨化三醇可促进肠道吸收Ca，导致血Ca水平升高，在常规剂量治疗过程中可出现高钙血症、转移性钙化等不良反应。冲击治疗是采用大剂量骨化三醇每周2～3次口服，不必每日服用，可更加有效地抑制甲状旁腺激素的合成，同时对肠道Ca、P的吸收影响小，因此不良反应较小。研究中冲击治疗组患者血中PTH水平明显低于常规治疗组，提示骨化三醇大剂量冲击疗法对于尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进具有更强的抑制作用。冲击治疗组患者血清Ca、P水平低于常规治疗组，提示骨化三醇大剂量冲击疗法引起高钙血症、转移性钙化、高磷血症等不良反应的概率更低，具有更好的安全性。综上所述，采用骨化三醇冲击治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的疗效和安全性具有一定的优越性，值得推广应用。

一半以上甲旁亢患者需要借助手术

甲旁亢手术过迟会增加手术的风险和心脑血管并发症发生的风险。什么样的患者需要手术呢？甲状旁腺手术适应症为PTH（甲状旁腺激素）升高pg/ml；内科治疗无效；临床症状明显或持续加重。

据粗略估计，在慢性肾脏病出现肾功能减退后，继发性甲状旁腺功能亢进症发病率占20%~80%。在钙敏感受体激动剂上市之前，甲状旁腺切除术的手术率在透析患者中呈上升趋势。

很多慢性肾病继发性甲旁亢患者缺乏系统、规范的治疗。其实，通过专业的内科保守药物治疗和外科手术治疗，完全可以让患者拥有更好的生活质量，生存更长久。美国每年有2.5%的透析患者需要接受手术治疗。尽管继发性甲状旁腺功能亢进症的药物治疗也在快速发展，但是仍有50%左右的患者因为种种原因对药物治疗效果不理想，发展为难治性甲状旁腺功能亢进，表现为持续的高血磷、持续的高甲状旁腺激素，快速进展的高转运骨病和心血管钙化，此时，需尽早进行甲状旁腺切除术。对于有手术指征的患者，建议尽早进行甲状旁腺全切除术治疗。甲状旁腺全切除手术后骨痛即可缓解，随后肌无力、瘙痒、失眠、不安腿、咳嗽、关节痛、易激惹、贫血、抑郁、营养不良等均可改善，患者体重明显增加，生活自理能力增强。

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