血液细胞形态学检查初探成熟红细胞

血液细胞形态学是血液疾病诊断和治疗的基础，具有较高的诊断价值。

血细胞分化发育体系如下图所示：

血细胞发育过程中形态学演变的一般规律

正常骨髓幼红细胞在人类胚胎造血期最先生成，来自于髓类干细胞的红系祖细胞。胞体和胞核的大小随着成熟逐渐变小，幼稚细胞由于蛋白质合成旺盛，核糖体多故胞质呈深蓝色，逐渐随着血红蛋白的增多而略带红色。幼稚时核染色质构造纤细，随着成熟变得粗糙，核仁也逐渐消失。1、2为原始红细胞，3、4为早期幼红细胞5、6为中期幼红细胞，7、8为晚期幼红细胞

成熟红细胞有各种各样的异常，红细胞形态观察在贫血诊断中意义重大。在观察标本时，往往只观察白细胞类而忽略了红细胞的形态，应当引起注意。此外要使用良好的涂片标本并观察红细胞平铺理想的体尾交界区域。

成熟红细胞异常可以分为：红细胞外形异常；红细胞分布异常；红细胞胞内包涵物。

一、红细胞外形异常：

1、低色素性红细胞(hypochromicredcell)：典型的血象是小细胞低色素性贫血。血红蛋白的减少较之红细胞的减少更为明显。红细胞胞体较小，大小和形状很不一致，每一红细胞所含的血红蛋白较少，仅周围一圈红色，中间有大片无色透明的区域（环状红细胞）。如下图所示：

2、大红细胞或巨红细胞(macrocyte,megalocyte)：直径大于10~15um，见于溶贫、巨幼贫，MDS,也可见于急性失血性贫血，巨红细胞常呈椭圆形，内含血红蛋白量高，淡染区常消失。如下图所示：

3、嗜多色性红细胞(polychromatic)：红细胞呈淡灰蓝色或灰红色，胞体略大，相当于活体染色的网织红细胞。由于胞质内尚有少量嗜碱性物质RNA与血红蛋白并存，因而呈嗜多色性。正常成人外周血中此种细胞占0.5～1.5％。该类红细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃，尤以溶血性贫血和急性失血性贫血显著。如下图所示：

4、泪滴形红细胞(teardropcell)：红细胞形态如梨形或水滴形，见于各种增生性贫血及骨髓纤维化，以及地中海贫血、脾功能亢进或肾病等。如下图所示：

5、镰状红细胞(sicklecell)：这种红细胞两端尖锐，长而狭，形如镰刀样，见于先天性镰状红细胞贫血（HBS），形成机制是红细胞所含异常血红蛋白S(HbS)在缺氧情况下溶解度降低，形成长形或尖形的结晶体，使细胞膜发生变形。如下图所示：

6、靶形红细胞(targetcell)：红细胞中央色深，外周以苍白圈，在近红细胞边缘处又较深。形同射击之靶，在正常情况下靶形细胞少见。黄疸、肝病、脾切除后，尤其是在地中海贫血的血涂片上颇为常见(20%)。如下图所示：

7、咬红细胞（Bitecell）：由于细胞内血红蛋白变性或沉淀成块（海恩茨小体），使细胞呈半圆形。可见于G-6-PD缺乏症。（不稳定血红蛋白溶血性贫血摘脾前。如下图所示：

8、椭圆形红细胞(elliptocyte)：红细胞呈椭圆形，横径缩短，长径增大。椭圆形红细胞形成机制与细胞膜基因异常有关。正常人血液中椭圆形红细胞约有1％，增多见于遗传性椭圆形红细胞增多症，一般在25%-50%才有诊断价值。巨幼细胞性贫血也易见椭圆形细胞，偶见于缺铁性贫血、骨髓纤维化、镰形红细胞性贫血。如下图所示：

9、棘形红细胞(acanthocyte)：红细胞表面有针状或指状突起，其间距不等，突起的长度和宽度不一，突起的尾端略圆。这种红细胞见于：棘细胞增多症（血浆β-脂蛋白缺乏症),可高达70-80%，其它也见于肝病、舞蹈症和尿毒症。棘红细胞应注意与皱缩红细胞区别。如下图所示：

10、球形红细胞(spherocyte)：此种红细胞直径缩短，厚度增加，细胞中心区的血红蛋白比周围多，呈小球形状。常见于遗传形红细胞增多症（常25％）、自身免疫性溶血性贫血。如下图所示：

11、口形红细胞(stomatocyte)：口形红细胞的中心淡染区呈条状或缝状。膜异常，Na+透过性增加，细胞膜变硬，因而脆性增加，致使细胞生存时间缩短。正常人小于4%，增高见于遗传性口细胞增多症，急性酒精性中毒时可大于25%。如下图所示：

12、裂红细胞(schistocyte):指红细胞碎片，包括盔形红细胞等，多见于弥散性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血和心源性溶血性贫血等红细胞破碎综合症；其它常见于化学中毒、肾功能衰竭、血栓性血小板减少性紫癜。在背景红细胞形态正常的情况下出现裂红细胞对诊断DIC尤其具有价值。如下图所示：

二、成熟红细胞排列分布异常

1、红细胞聚集分布：成熟红细胞随机呈块状或束状聚集在一起，临床主要表现为以下病症：1.多种抗体暴露；2.溶血性贫血（自身免疫性）；3.非典型肺炎；4.金葡菌感染。如下图所示：冷凝集综合征同样会造成红细胞聚集，冷凝集综合征：免疫球蛋白M(IgM)抗体引起的自体免疫性疾病，又叫“冷血凝集素病”或“冷凝集素病”。其特点是在较低的温度下，这种抗体能作用于患者自己的红细胞，在体内发生凝集，阻塞末梢微循环，发生手足紫绀症或溶血。在体外，抗体与抗原发生作用的最适宜温度是0℃～4℃，在37℃或31℃～32℃以上的温度，抗体与红细胞抗原发生完全可逆的分解，症状迅速消失。本综合征可以是特发性的或继发于淋巴组织系统的恶性肿瘤或支原体属肺炎及传染性单核细胞增多症等病毒感染。并且临床工作中会遇到由于气温较低血常规出现冷凝集，而加热后即恢复正常的现象。如下图所示：2、缗钱状分布红细胞(rouleauxformation)：四个以上成熟红细胞如缗钱状堆叠，主要常见于高蛋白血症；多发性骨髓瘤；巨球蛋白血症以及感染或怀孕时出现的纤维蛋白原增高症。如下图所示:

三、红细胞内结构异常

1、嗜碱性点彩红细胞(basophilicstippling)：血片中有时可见在染色正常的或胞浆嗜多色性红细胞内出现大小不等、多少不一的深兰色颗粒者称为点彩红细胞。此种细胞出现表示再生加速并有紊乱现象。有人认为它是由于在铅、铋、锌、汞中毒时红细胞膜被金属破坏，而嗜碱性物质在染色时被沉淀所致。铅中毒病人此种细胞明显增多，为诊断的重要指标之一。如下图所示：

2、豪胶氏小体（Howell-Jollybody）：是核的残留物，表现为在成熟或晚幼红细胞胞浆内有一至数个染成深紫红色的小圆点，大小不一。多见于红系统的造血异常如巨幼贫、MDS、溶血性贫血、脾切除后以及缺铁性贫血等的骨髓及血片。如下图所示：

3、Cabot环(cabotring)：在红细胞内染成紫红色的纤细的大环形或8字形物质，常出现于嗜多色性、点彩和含H-J小体的红细胞内，其确切来源尚不清楚，有人认为是人工形成的变性蛋白，也有人认为是残留的纺锤丝或融合的微管。一般很少见到，偶见于铅中毒或恶性贫血患者血片中。如下图所示：

4、疟原虫（Plasmodium）：部分成熟红细胞胞内的寄生虫也需在镜检时加以考虑鉴别。如下图所示：