药物不良反应与责任裁定缘由

葛为正、葛志远等与宁海县岔路中心卫生院医疗服务合同纠纷二审民事判决书[（）浙甬民一终字第号]

年5月8日，患者王玉仙因手指关节疼痛至宁海县岔路中心卫生院岔路卫生服务站就诊，服务站杨巧亚医师接诊，考虑“手足关节炎”，予双氯芬酸钠缓释胶囊等治疗。15日患者腹泻不止，至服务站就医，杨巧亚医师予食母生治疗。月18日患者复诊，杨巧亚医师继续予以双氯芬酸钠缓释胶囊治疗。21日患者做常规体检，血三系指标正常。6月3日患者复诊，杨巧亚医师继续予以双氯芬酸钠缓释胶囊治疗。6日患者牙龈出血至服务站就诊，杨巧亚医师仅以头孢克肟胶囊治疗。11日患者因皮肤出现瘀点、瘀斑，牙龈出血等症状无好转至宁波医院（医院）就诊。后患者被诊断为再生障碍性贫血。经一系列治疗后，患者病情有所好转，并于年9月5日出院，在家服药治疗。年6月21日，医院住院治疗，7月31日出院。9月20日，患者死亡。患者家属提起诉讼。

法院委托宁波市医学会鉴定，鉴定意见认为：双氯芬酸钠缓释胶囊说明书中的不良反应有再生障碍性贫血，属罕见的不良反应，在患者用药后出现腹泻、牙龈出血等症状后，医方未考虑到药物引起的不良反应可能，并予相应检查及处理，存在过错。但临床上再生障碍性贫血发生的机制复杂，可能与患者特异体质有关，其发生有较大的偶然性和不可预见性。根据目前资料无法判断该过错与患者再生障碍性贫血的发生存在因果关系。

法院认为：服务站在患者服用双氯芬酸钠缓释胶囊后出现腹泻、牙龈出血等症状后，未考虑到药物引起不良反应的可能，也未进行相应的检查，存在一定的过错，岔路卫生院否认服务站在诊疗过程中存在过错，与事实不符。虽然鉴定意见认为无法判断医疗过错与患者再生障碍性贫血的发生是否存在因果关系，但诉讼上的因果关系举证不是不允许任何疑点的自然科学的证明，而是对照经验法则综合审查全部证据，证明在特定的事实导致特定结果发生的关系上存在高度盖然性，该判断达到一般人不会置疑的程度，具有确定的真实性即可。因服用双氯芬酸钠缓释胶囊有导致再生障碍性贫血的可能，而患者在年5月8日开始服用该药后，曾经在年5月21日进行常规体检，当时血常规正常，也并未出现再生障碍性贫血的典型症状，但患者于年6月11日因“皮肤瘀点、瘀斑10余天、牙龈出血6天”医院就诊时，血常规明显异常，经检查后确诊为重型急性再生障碍性贫血。在此期间，患者曾数次到服务站就诊，目前也无其他证据表明患者因为药物以外的其他原因出现再生障碍性贫血，因此，患者患再生障碍性贫血不能排除系服用双氯芬酸钠缓释胶囊的原因。急性再生障碍性贫血是一种发病急、病情重、进展迅速的骨髓衰竭性疾病，对该病症的有效治疗必须建立在及时、适当治疗的基础之上。但服务站在患者服用双氯芬酸钠缓释胶囊出现腹泻、牙龈出血等症状后，未能尽到谨慎、合理的注意义务，未及时嘱患者停药并进行相关检查，客观上使患者丧失了得到及时确诊并继而接受对症治疗的机会，后来患者因治疗后病情无改善而放弃治疗，因此，服务站的过错行为与患者死亡后果之间存在法律上的因果关系。综合考虑医疗过错程度，医疗损害后果与患者原有疾病的关系及医疗水平和医疗条件等因素，服务站的医疗过错行为对于患者损害后果的发生原因力较大，原审法院酌情确定岔路卫生院承担90%的赔偿责任，属自由裁量范围，本院予以维持。

一、药物不良反应

药物不良反应，是指药物产生的不符合用药目的或者对病人不利的反应。不良反应的种类包括：

（一）副作用

是指药物在治疗剂量时产生的与治疗目的无关的作用。这是与治疗作用同时发生的药物固有的作用，通常不可避免，会给病人带来不适或者痛苦，一般较轻微，大多是可自行恢复的功能性辩护。产生副作用的原因是由于药物的选择性低，故副作用是可以随着治疗目的而改变的。将药物的某一作用作为治疗作用时，其他作用则成为副作用。

（二）毒性反应

是指药物剂量过大或者用药时间过长引起的肌体损害性反应，一般较为严重，是可以预知的。药物基本上都有毒性反应，可以是药理作用的延伸。毒性反应主要是对神经、消化、血液、循环系统及肝、肾等造成功能性或者器质性损害，甚至会危及生命。毒性反应可因剂量过大而立即发生，成为急性毒性；也可因长期使用而逐渐发生，成为慢性毒性。因此，试图用增加剂量或者疗程来增强疗效，其作用是有限的，甚至是危险的。

（三）变态反应

又称过敏反应，是指少数人对某些药物产生的病理性免疫反应。这种反应只发生在少数过敏体质的病人身上，且与原药理作用、使用剂量即疗程无明显关系。在远远低于治疗量或者第一次治疗应用时也可发生严重反应。变态反应通常分为4种类型，即速发行变态反应（又称过敏反应）、细胞毒性型变态反应、免疫复合体型变态反应和迟发型变态反应。临床表现有药热、皮疹、哮喘、溶血性贫血、类风湿性关节炎，严重时也可引发过敏性休克。

（四）后遗效应

是指停药后血药浓度已降至阈浓度以下时，仍残存的药理效应。如服用巴比妥类催眠药后，次日仍有困倦、头昏、乏力等反应。

（五）继发反应

是指药物发挥治疗作用所引起的不良后果，又称治疗矛盾。如长期服用广谱抗生素后，肠道内一些敏感的细菌被抑制或者杀灭，使肠道菌群的共生平衡遭到破坏，而一些不敏感的细菌如耐药葡萄球菌、白色念珠菌等大量繁殖，导致葡萄球菌性肠炎或者白色念珠菌病等。

（六）致畸、致癌、致突变作用

有些药物能影响胚胎正常发育而引起畸胎。目前认为在怀孕的最初三个月内，胚胎发育分化很快，最容易受药物的影响，故在怀孕的头三个月内尽量不用药为宜。某些药物可能有致癌、致突变作用，应予警惕。

（七）药物依赖性

是指病人连续使用某些药物以后，产生的一种不可停用的渴求现象。根据使人体产生的依赖性和危害性程度可以分为两类，即生理依赖性和心理依赖性。

生理依赖性又称成瘾性，是指反复使用某些药物后造成的一种身体适应状态。其特点是一旦中断用药，即可出现强烈的戒断症状，如剧烈疼痛、严重失眠等，并变得身不由己，甚至为了获取这些药物而不顾一切，走向严重违法犯罪道路。

心理依赖性又称习惯性，是指使用某些药物后可以产生快乐的满足感，并在精神上形成周期性不间断使用的欲望。其特点是一旦中断使用，不产生明显的戒断症状，可出现身体多处不舒服的感觉，但可以自制。

俗话说：“是药三分毒”。这里的“毒”，不是特指毒性反应，而是指药物的不良反应。在药物的使用过程中，应当尽量避免发生不良反应，有些不可避免的，则要慎重使用。司法实践中，因药物不良反应产生纠纷的主要集中在副作用、过敏反应和毒性反应三种类型。

笔者认为，针对副作用的，医疗机构应当注意用药的必要性和准确性审查，并且注意履行告知义务。根据《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。另据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定，特殊检查、特殊治疗；是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：(一)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；(二)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；(三)临床试验性检查和治疗；(四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。因药物治疗可能产生不良后果的治疗应当属于特殊治疗的范畴，因此，医疗机构在使用相关药物时应当履行告知义务。假如医疗机构未履行告知义务，且相关用药导致患者发生损害的，则医疗机构应当承担责任。

针对过敏反应，最主要的是采取皮试等预防性检查。实务中，最经常出现过敏反应的是青霉素、头孢三代等药品。虽然有的药品并未规定必须进行皮试，但因该药品临床使用过程中过敏反应较多，且所引发的后果较为严重，因此，医疗机构在用药前也需要先进行皮试。而且，在用药时还必须考虑到一旦出现过敏反应所应具备的抢救措施及硬件，否则也应承担由此引发的相应后果。

针对毒性反应，主要是在用药时必须合理考虑药物剂量。剂量一般是指药物每天的用量，是决定血药浓度和药物效应的主要因素。这里要特别注意几个问题，即最大有效量、最小中毒量、致死量。最大有效量是指引起最大效应而不出现中毒的剂量。根据《中华人民共和国药典》的规定，对剧毒药的极量有严格、明确的规定，用药时一般不得超过极量，否则可能导致患者发生损害。最小中毒量是指刚引起中毒的极量。致死量是指导致死亡的极量。因此，为避免使用药物产生毒性反应，药物使用的剂量一般应当保持在治疗量的范围内，否则就可能导致患者发生损害。

在上述三种情形中，因使用药物而可能导致患者发生损害的，医疗机构应当在给药前履行告知义务，否则，可能会因侵犯患者知情同意权而需要承担责任。

二、因果关系证明标准

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条规定：对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。亦即，民事案件适用的证明标准是高度盖然性，而不是确然性。援引《侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，患方对因果关系要件负有举证责任。即患方需要举证证明诊疗行为与其损害后果具有因果关系。通常情况下，因为医疗侵权要件涉及专业的医学知识，故对因果关系要件的判断需要借助医疗鉴定完成。但是，有时候因为未进行尸检或者是因为某些疾病本身尚未被认识的原因，即便是专业的鉴定机构，也不一定能够对因果关系要件进行确然的认定。司法实践中，针对鉴定意见不能肯定诊疗行为与损害后果具有因果关系的情况，法院不宜直接判决驳回患方起诉，而应当对导致无法进行鉴定的原因进行分析。如果是因未履行尸检所致，则分析未进行尸检的责任系由医患哪方所致；如果鉴定机构出具的鉴定意见是不能排除具有因果关系，则也可以根据高度盖然性的证明标准规定，认定责任。如果是鉴定机构出具无法判断因果关系的，则应当进一步分析，诊疗行为导致损害后果的可能性。

本案中，虽然鉴定意见认为无法判断医疗过错与患者再生障碍性贫血的发生是否存在因果关系，但法院认为诉讼上的因果关系举证不是不允许任何疑点的自然科学的证明，而是对照经验法则综合审查全部证据，证明在特定的事实导致特定结果发生的关系上存在高度盖然性，该判断达到一般人不会置疑的程度，具有确定的真实性即可。具体到案件中，患者因服用双氯芬酸钠缓释胶囊有导致再生障碍性贫血的可能，而患者在年5月8日开始服用该药后，曾经在年5月21日进行常规体检，当时血常规正常，也并未出现再生障碍性贫血的典型症状，但患者于年6月11日因“皮肤瘀点、瘀斑10余天、牙龈出血6天”医院就诊时，血常规明显异常，经检查后确诊为重型急性再生障碍性贫血。在此期间，患者曾数次到服务站就诊，目前也无其他证据表明患者因为药物以外的其他原因出现再生障碍性贫血，因此，患者患再生障碍性贫血不能排除系服用双氯芬酸钠缓释胶囊的原因。最终，法院据此认定因果关系成立，并不违反法律规定。