年8月20日，由北京市科委、医院医院联合举办的“北京市科委第四届CKD-MBD诊治普及推广会暨唐山市首届CKD-MBD研讨会”在唐山圆满落幕。会议期间，医院郑法雷教授、医院肾内科张凌教授、介入超声中心于明安教授等多位专家，就继发性甲旁亢患者的的一系列综合管理方面的问题进行了精彩授课，特别是在早干预、早治疗方面，期待更多的相关学科加入到继发性甲旁亢知识的普及队伍中来。我在思考，作为一名超声医师，我们可以做得更多！
首先，让我们了解一下，什么是继发性甲旁亢（SHPT）？是指各种原因导致的低血钙、低血镁或高血磷，从而刺激甲状旁腺分泌过量的PTH，久而久之，腺体代偿性增生肥大，进一步加重钙磷代谢紊乱，长期的甲状旁腺增生最终导致形成功能自主的腺瘤。其中以慢性肾功能不全、长期透析患者多见。
慢性肾功能不全患者肾脏的过滤功能下降，肾脏内的很多有害物质容易在体内积聚，其中就包括磷，由于磷的过滤减少引起高磷血症。同时，肾功能受损时，合成钙的重要元素维生素D也相应减少，因而出现低钙血症。在高磷血症及低钙血症的双重刺激下，甲状旁腺分泌PTH增多，而升高的PTH进一步加重钙、磷、和骨代谢紊乱。譬如为了提升血钙水平，就需要从骨骼游离出钙，骨骼就容易出现骨质疏松、纤维性骨炎、骨骼缩短、变形、骨折等病变。另一方面，从骨骼游离出来的钙如果过多的跑到血管里，就会出现血管壁钙化，引起心血管事件；过多的跑到软组织或者其它系统，就会出现皮肤软组织钙化或者其它多系统钙化，增加死亡风险。笔者近期诊断一名35岁肾功能不全透析7年患者，PTHpg/ml，日常骨痛明显，四个甲状旁腺全部增生，升主动脉弓可见明显钙化斑。
中国约有30万以上的透析患者，但进行甲状旁腺手术及微创消融治疗的患者很少。国际研究（DOPPS）显示，美国和日本透析患者有4%进行甲状旁腺切除术（PTX），英国12%、法国约有14%；如果按4%比例推算，我国应该有-人进行PTX，每年约-人需要手术，但目前实际远远没有达到这一数目。随着透析技术的不断发展，继发甲旁亢患病率增高，这是患者长期生存的结果，一般血透3年左右开始出现甲状旁腺功能亢进，透析5年患者约有10%需要手术，透析10年就会上升为50%。如果需要手术治疗的患者不能及时进行PTX，就会导致矿物质代谢紊乱，骨痛、骨骼畸形、转移性钙化、全身多系统紊乱、患者全因死亡率明显增高。血磷高是导致患者全因死亡的重要危险因素。DOPPS研究显示，与全因死亡率相关因素的风险比（RR）从高到低依次为：透析液钙、血钙、血磷、钙磷乘积和iPTH。其中血清钙、磷是最重要的，如果药物不能控制高钙、高磷就应该手术。上面这幅图是张凌教授授课时提供的，让笔者非常震撼。
当患者的PTH大于pg/ml时，常有多枚甲状旁腺不同程度的增生，这时，超声检测就显得尤为重要。一般情况下，常规位置的甲状旁腺增生，超声经过仔细扫查寻找，95%以上都可以找到，最小的可以发现2-3mm的病灶。但对于异位甲状旁腺，超声诊断还存在一定局限性。多需要在术前结合锝-99核素检查（MIBI）综合判断。高频彩超和MIBI的联合应用，可一定程度上提高诊断率。
异位甲状旁腺发生原因多认为是胚胎时期旁腺迁徙异常或手术中旁腺细胞脱落。多见于胸腺内，也可见于纵隔、甲状腺内、气管食管沟、食管后、静脉鞘及颌下区等。
在对于继发性甲状旁腺功能亢进的治疗通常先进行内科治疗，如服用磷结合剂、活性维生素D、非高钙的维生素D衍生物等。近期，新药西那卡塞已在中国上市销售，这无疑是肾功能不全继发性甲旁亢患者的福音。对于难治性继发性甲旁亢，可以选择手术治疗（PTX），术式包括：甲状旁腺全切除术（T-PTX）、甲状旁腺次全切除术（S-PTX）、甲状旁腺全切除术+自体移植术（PTX+AT）。通常术中查找甲状旁腺的腺体少于4枚，则不实施AT。近来，美国研究表明，甲状旁腺近全切除术（Near-totalPTX）可改善患者长期生存质量。
近年，经过全国多位超声介入专家的不断探索研究，目前继发性甲旁亢患者的超声介入治疗也取得了很大进展，主要是通过热消融治疗（包括微波消融及射频消融）可以达到根治、姑息或桥梁作用，尤其适用于术后复发患者、异位患者、增生结节小于3个的患者、心肺功能差，不能耐受手术的患者以及对美容要求较高的患者。我相信，随着技术细节的不断探索，该技术会更趋成熟，适应范围逐渐扩大。
不得不说到的是，即便是手术治疗或者选择微创消融治疗患者，由于原发病变的存在，有可能血清PTH下降后会很快反弹，因此，在手术过程中甲状旁腺如何保留、保留多少是头颈外科需要
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