球孢子菌病，亦称圣华金谷热（SanJoaquinValleyfever），是一种全身感染性疾病。美国感染病学会（IDSA）发布了球孢子菌病治疗指南，旨在改善球孢子菌病的管理工作。相关内容于年7月发表在ClinInfectDis杂志上。
在该指南中，证据质量分为高、中、低、非常低四级，推荐强度分为强、弱两级。主要内容如下。
不伴明显免疫抑制病时球孢子菌病的管理建议
问题:对于新诊断的单纯性球孢子菌肺炎患者，应启动抗真菌药物治疗吗？
建议1：对于诊断前有轻度症状或非虚弱症状的患者，或诊断前病情已获基本改善的患者，建议予患者教育、密切观察和支持治疗（如物理治疗）（推荐强度：强；证据质量：低）。
建议2：对于诊断时发现伴有明显弱症（debilitatingillness）的患者，应启动抗真菌治疗（推荐强度：强；证据质量：低）
。
建议3：对于诊断时发现有广泛肺受累、合并糖尿病的患者，或者因年龄或共存病而身体虚弱的患者，建议启动抗真菌治疗。一些专家亦将非洲或菲律宾血统作为治疗指征（推荐强度：强；证据质量：低）。
建议4：对非妊娠成人患者启动抗真菌治疗时，应予口服唑类抗真菌药物（如氟康唑），每日剂量≥mg（推荐强度：强；证据质量：低）。
问题：对于新诊断的单纯性球孢子菌肺炎患者，应将健康教育和物理修复纳入管理计划中吗？
建议5：对于单纯性肺球孢子菌病患者，管理计划中应纳入医疗随访、健康教育和物理修复（推荐强度：强；证据质量：低）。
问题：对于原发性肺球孢子菌病伴无症状肺结节、不伴明显免疫抑制病的患者，首选方案是口服唑类抗真菌治疗，还是予以观察（不予抗真菌治疗）？
建议6：一旦确认肺结节归因于球孢子菌病，建议不予抗真菌治疗（推荐强度：强；证据质量：非常低）。
问题：对于肺部有无症状性空洞、无免疫抑制病的患者，应予抗真菌药物治疗吗？
建议7：对于肺部有无症状性空洞的患者，反对予抗真菌药物治疗（推荐强度：强；证据质量：低）。
问题：对于肺部有症状性空洞的慢性球孢子菌肺炎患者，应予口服唑类药物（如氟康唑）或静脉注射两性霉素B？
建议8：对于肺部有症状性空洞的慢性球孢子菌肺炎患者，建议予口服药物治疗，如氟康唑或伊曲康唑（推荐强度：强；证据质量：中）。
问题：对于肺部有症状性空洞的球孢子菌肺炎患者，应手术切除感染灶吗？
建议9：在予抗真菌治疗后，肺部空洞仍有症状的患者，推荐手术切除感染灶。当肺部空洞已存在2年以上时，如果抗真菌治疗停止后症状复发，推荐考虑手术治疗（推荐强度：强；证据质量：非常低）。
问题：对肺部有空洞的球孢子菌肺炎患者行手术治疗时，应行电视胸腔镜手术（VATS）或开胸手术吗？
建议10：对肺部有空洞的球孢子菌肺炎患者行手术治疗时，如果外科医师有丰富的VATS经验，推荐尝试VATS（推荐强度：强；证据质量：低）。
问题：对于肺部空洞破裂的患者，应置胸管或行手术切除空洞吗？
建议11：对于肺部空洞破裂的患者，如果可以，应尽快行皮质剥除术和空洞切除术（推荐强度：强；证据质量：非常低）。如果胸膜腔大面积感染，予皮质剥除术结合长期胸管引流可能更合适（推荐强度：弱；证据质量：非常低）。
问题：对于肺部空洞破裂的患者，应首选口服唑类或静脉注射两性霉素B作为抗真菌治疗方法吗？
建议12：对于肺部空洞破裂的患者，推荐口服唑类治疗。对于不能耐受口服唑类治疗的患者，或者需经≥2次的手术方能控制病情的患者，推荐予静脉注射两性霉素B（推荐强度：强；证据质量：非常低）。
问题：肺外软组织球孢子菌病不伴有骨骼感染是抗真菌治疗的指征吗？
建议13：对于肺外软组织球孢子菌病患者，推荐行抗真菌治疗（推荐强度：强；证据质量：中）。
建议14：对于肺外软组织球孢子菌病患者，推荐将口服唑类，尤其是氟康唑或伊曲康唑作为一线治疗药物（推荐强度：强；证据质量：中）。
建议15：如果口服唑类治疗失败，建议予静脉注射两性霉素B治疗，尤其对于球孢子菌滑膜炎患者（推荐强度：强；证据质量：中）。
问题：对于骨骼和（或）关节球孢子菌病患者，首选治疗方案是静脉注射两性霉素B，还是口服唑类？
建议16：对于骨骼和关节球孢子菌病患者，推荐口服唑类治疗，除非患者罹患致急性脊髓损伤的广泛或危及肢体的骨骼或脊椎疾病（推荐强度：强；证据质量：低）。
建议17：对于严重的骨骼疾病，推荐初始予两性霉素B治疗，最终改为唑类长期治疗（推荐强度：强；证据质量：低）。
问题：对于脊椎球孢子菌病患者，应行手术切除病变吗？
建议18：对于脊椎球孢子菌病患者，推荐行外科会诊，以协助评估手术干预需要（推荐强度：强；证据质量：低）。
建议19：对于骨骼病变致脊柱不稳定、脊髓或神经根压迫、或者明显游离型锥旁脓肿的患者，推荐抗真菌治疗+手术干预（推荐强度：强；证据质量：低）。
建议20：在内科治疗期间，推荐行周期性外科会诊（推荐强度：强；证据质量：低）。
问题：对于新诊断的球孢子菌感染患者，应行腰椎穿刺吗？
建议21：对于新诊断的球孢子菌感染患者，仅在其存在不寻常、恶化或持续性头痛，伴精神状态改变、不明原因的恶心或呕吐、或者中枢神经系统（CNS）影像学检查示新的神经病学表现时，推荐行腰椎穿刺和脑脊液分析（推荐强度：强；证据质量：中）。
问题：对于新诊断的球孢子菌性脑膜炎（CM）患者，主要疗法是什么？
建议22：对于大多数肾功能正常的CM患者，推荐予每天口服~mg氟康唑作为初始治疗（推荐强度：强；证据质量：中）。对于不伴实质性肾功能损伤的成人患者，每日mg的剂量无治疗作用。一些专家偏好使用依曲康唑（每日mg，分2~4次服用），但这需要密切监测以确保充分吸收，且依曲康唑的药物间相互作用多于氟康唑。
问题：经初始治疗CM改善或无症状后，可停止治疗吗？
建议23：对于CM，推荐予唑类终身治疗（推荐强度：强；证据质量：中）。
问题：如果CM患者对初始抗真菌治疗无满意反应，应如何改进治疗方案？
建议24：如果氟康唑初始治疗失败，首选增加剂量（推荐强度：强；证据质量：中）。备选方案：改用另一种口服唑类，或启动硬膜内注射两性霉素B治疗。
问题：在进展为脑积水的患者中，哪一类患者应转诊接受神经外科手术，以降低颅内压（ICP）？
建议25：若诊断时发现ICP升高，推荐初始管理时予内科治疗和反复腰椎穿刺（推荐强度：强；证据质量：低）。
建议26：若不置永久分流器，大多数ICP问题无法得到解决，故推荐行早期脑磁共振成像（MRI）检查和神经外科咨询（推荐强度：强；证据质量：中）。
问题：对于已置入脑室腹膜分流器的CM患者，若其发生分流障碍或重叠感染，应行一期或二期外科修补术吗？
建议27：对于存在脑室腹膜分流障碍的患者，推荐行一期外科修补术（推荐强度：强；证据质量：低）。当进展为分流器细菌感染或其他二重感染时，推荐移除感染分流器，随后置入新的分流器，进行第二阶段引流（推荐强度：强；证据质量：低）。
问题：最初有治疗反应的CM患者发生急性或慢性神经系统改变时，应行哪些评估检查以改进治疗方案？
建议28：推荐行脑部和脊髓（如可行）MRI复查以及脊液分析（通过腰椎或脑池抽吸获得脑脊液）（推荐强度：强；证据质量：低）。
特殊高危人群的球孢子菌病管理建议
问题：对于异体或自体造血干细胞移植（HSCT）或者实体器官移植受者，当其罹患活动性球孢子菌病时，应首选予口服唑类，还是静脉注射两性霉素B作为初始治疗？
建议29：对于异体或自体HSCT或者实体器官移植受者，当其罹患急性或慢性肺球孢子菌病，但临床病情稳定、肾功能正常时，推荐初始治疗时根据肾功能予mg/d或等效剂量的氟康唑（推荐强度：强；证据质量：低）。
建议30：对于非常严重和（或）进展迅速的急性肺或播散性球孢子菌病患者，推荐予两性霉素B，患者病情稳定后，改用氟康唑（推荐强度：强；证据质量：低）。
建议31：对于异体或自体HSCT或者实体器官移植受者，当其罹患肺外球孢子菌病时，推荐予与非移植受者相同的治疗方案（推荐强度：强；证据质量：非常低）。
问题：对于这类患者，应改进治疗或继续原有治疗吗？
建议32：对于异体HSCT或者实体器官移植受者，当其罹患严重或进展迅速的肺外球孢子菌病时，推荐减少免疫抑制治疗（在保证无移植物抗宿主病或器官排斥风险的情况下），直至感染病情开始改善（推荐强度：强；证据质量：非常低）。
问题：对于HSCT或者实体器官移植受者，当其罹患活动性肺外球孢子菌病时，初始治疗后应改进抗真菌治疗吗?
建议33：对于活动性肺外球孢子菌病患者，予初始治疗后，推荐继续行抑制治疗，以防止感染复发（推荐强度：强；证据质量：非常低）。
问题：对于应用生物反应调节剂的受者，当其罹患活动性球孢子菌病时，首选治疗方案是口服唑类，还是静脉注射两性霉素B？
建议34：对于应用生物反应调节剂的受者，当其罹患活动性球孢子菌病时，推荐口服唑类治疗，但球孢子菌病严重（涉及肺炎切片、软组织播散、骨骼播散和脑膜炎）时，推荐静脉注射两性霉素B治疗（推荐强度：强；证据质量：低）。
问题：对于罹患球孢子菌病的孕妇及其新生儿，首选管理方法是什么？
建议35：对于妊娠期的症状性球孢子菌病，应立即考虑开始抗真菌治疗（推荐强度：强；证据质量：中）。对于初期非脑膜炎性球孢子菌感染孕妇，应根据胎儿成熟度进行管理。
建议36：对于妊娠前期罹患初期非脑膜炎性球孢子菌感染的孕妇，推荐静脉注射两性霉素B治疗（推荐强度：强；证据质量：中）。其他治疗选择：不予治疗（推荐强度：弱；证据质量：低），或向孕妇宣教潜在致畸性后予唑类抗真菌治疗（推荐强度：弱；证据质量：低）。在妊娠前期后，考虑唑类抗真菌治疗，如氟康唑或伊曲康唑（推荐强度：强；证据质量：低）。最后还可以选择整个妊娠期予静脉注射两性霉素B治疗（推荐强度：弱；证据质量：中）。
建议37：对于妊娠前期进展为CM的孕妇，推荐静脉注射两性霉素B治疗（推荐强度：强；证据质量：中）。妊娠前期后，若疾病获得诊断，可予唑类抗真菌治疗，如氟康唑或伊曲康唑（推荐强度：强；证据质量：低）。
建议38：对于有球孢子菌病史的女性，若其目前未处于治疗中，则再激活球孢子菌病的风险低，不推荐予抗真菌治疗（推荐强度：强；证据质量：中）。对于这类女性，在其妊娠期应进行密切随访，包括初次随访时行血清球孢子菌检查，以后每6~12周行一次检查（推荐强度：强；证据质量：中）。
建议39：经抗真菌治疗非脑膜炎性球孢子菌感染获得缓解后，若患者怀孕，则可停止唑类抗真菌治疗，每4~6周予临床和血清学监测，评估再激活可能（推荐强度：弱；证据质量：低）。替代方案：尤其未明确球孢子菌感染获得缓解时，在妊娠前期，停止唑类抗真菌治疗，开始静脉注射两性霉素B治疗，在妊娠前期后，改予唑类抗真菌治疗（推荐强度：强；证据质量：低）。
建议40：对CM行唑类抗真菌治疗期间，若患者怀孕，在妊娠前期应停止唑类抗真菌治疗，以避免致畸风险（推荐强度：强；证据质量：中）。在此期间，第一种方法：开始静脉注射两性霉素B治疗，尤其有脑膜炎体征和症状时（推荐强度：强；证据质量：中）。在妊娠中期，可重新开始唑类抗真菌治疗（推荐强度：弱；证据质量：低），或整个妊娠期予静脉注射两性霉素B治疗（推荐强度：弱；证据质量：低）。第二种方法：向孕妇宣教利弊、并获得其同意后，整个妊娠期予唑类抗真菌治疗（推荐强度：弱；证据质量：低）。第三种方法：对于罹患CM的孕妇，停止唑类抗真菌治疗，在妊娠前期进行密切监测，在妊娠中期或妊娠后期重新开始唑类抗真菌治疗（推荐强度：弱；证据质量：非常低）。因为存在复发风险，一些专家不推荐第三种方法。
建议41：对于存在发热性肺部疾病的孕妇，若其在球孢子菌病流行地区居住或旅行过，应进行活动性球孢子菌病评估，包括行胸部X线摄影检查、球孢子菌血清学检查和培养（推荐强度：强；证据质量：中）。
建议42：在新生儿出生后第一个3个月内，反对行球孢子菌血清学检查。在新生儿出生后第1年内，对于阳性检查结果，应慎重对待（推荐强度：强；证据质量：中）。
建议43：对于球孢子菌病疑似患儿（婴幼儿），推荐经验治疗，即予氟康唑6~12mg?kg-1?d-1，直至排除球孢子菌病可能（推荐强度：强；证据质量：低）。
建议44：若母亲接受唑类（除外氟康唑）抗真菌治疗，不推荐进行母乳喂养（推荐强度：强；证据质量：中）。
问题：对于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者，若其罹患球孢子菌病，最好的管理方法是什么？
建议45：对于生活在球孢子菌病流行地区的HIV感染者，不推荐予抗真菌治疗以预防球孢子菌病（推荐强度：强；证据质量：中）。
建议46：对于HIV感染者，若存在球孢子菌病临床证据，且外周血CD4+T淋巴细胞计数/μL，推荐予抗真菌治疗（推荐强度：强；证据质量：中）。
建议47：若外周血CD4+T淋巴细胞计数/μL情况持续，应继续予抗真菌治疗（推荐强度：强；证据质量：低）。
建议48：对于HIV感染者，若其外周血CD4+T淋巴细胞计数≥/μL，球孢子菌病的临床管理（包括在适当情况下停止抗真菌治疗）与非HIV感染者一致（推荐强度：强；证据质量：中）。
建议49：对于球孢子菌病流行地区内的患者，应每年行血清学筛查和胸部X线摄影检查（推荐强度：强；证据质量：低）。
建议50：对于球孢子菌病流行地区外的患者，不推荐行血清学筛查（推荐强度：强；证据质量：中）。
建议51：尽管缺乏数据，对于HIV感染儿童患者，若其罹患球孢子菌病，管理方式与成人患者相似（推荐强度：强；证据质量：非常低）。
建议52：由于担心球孢子菌病免疫重建炎症综合征，不应延误有效抗逆转录病毒治疗（ART）的启动（推荐强度：强；证据质量：低）。
特殊高危人群的球孢子菌病预防建议
问题：对于器官移植受者，在其不存在活动性球孢子菌病的情况下，一级预防策略为观察，还是口服唑类？
建议53：对于生活在球孢子菌病流行地区的器官移植受者，在其不存在活动性球孢子菌病的情况下，推荐予口服唑类（如氟康唑mg），治疗时间为6~12个月（推荐强度：强；证据质量：低）。
问题：对于应用生物反应调节剂的受者，在其不存在活动性球孢子菌病的情况下，一级预防策略为观察，还是抗真菌治疗？
建议54：对于球孢子菌病流行地区内的患者，推荐在启动生物反应调节治疗前行球孢子菌血清筛查，并常规行临床随访，以发现新的体征和症状（推荐强度：强；证据质量：非常低）。对于应用生物反应调节剂的无症状患者，不推荐行常规血清学检查或预防性抗真菌治疗（推荐强度：强；证据质量：非常低）。
总结
该指南覆盖不伴明显免疫抑制病时球孢子菌病的管理建议，特殊高危人群的球孢子菌病管理建议，以及特殊高危人群的球孢子菌病预防建议。
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