目前，病理分期仍然是分期的“金标准”。尽管食管钡餐检查及食管镜检查，能对食管癌患者作出初步的大体形态学描述及准确的病理学诊断，被认为是食管癌最基本的检查诊断方法，但由于其本身方法及设备的局限性，仅能对食管腔内作出评价，而不能对腔外作出准确的评估。要了解准确的肿瘤浸润深度、区域淋巴结的转移情况及潜在的远处转移分期，就必须借助于颈部B超、CT、正电子发射断层显象（PET/CT）、食管内镜超声（EUS）、超声支气管镜（EBUS）等检查及其各种组合。
1颈部B超检查对食管癌治疗前分期的价值B超检查对于食管癌术前分期的作用主要体现在确定是否存在肝转移和颈部淋巴结转移。颈部B超检查可实时、多维、多个声像学特征进行综合判断，且穿刺取得病理诊断易于实施。Omloo等对例食管癌患者常规行颈部CT或B超检查，例行PET检查，细针穿刺活检只对于B超检查发现颈部淋巴结肿大患者。结果发现，76.0%患者颈部CT未发现颈部淋巴结肿大，但这些患者颈部B超检查，36例存在颈部淋巴结肿大，9例细针穿刺活检提示淋巴结存在转移。因此，颈部B超检查应该作为食管癌术前分期的常规检查手段。
2CT对食管癌治疗前分期的价值CT是目前最常用的分期手段，一般认为食管壁厚度＞0.5cm，食管壁不均匀增厚，局部软组织肿块是其异常表现；根据食管周围脂肪层是否消失以判断食管癌是否外侵；淋巴结最大短径＞1.0cm可考虑为转移；根据远处脏器的异常密度变化及异常肿块影判断是否有远处转移。CT检查仅从食管厚度来判断肿瘤情况，不能很好地分辨正常组织及肿瘤组织，小的T1、T2原发灶在CT上很难发现，更难发现早期食管癌，亦不能准确分辨食管癌的浸润深度，对T分期的准确率较低。文献报道CT对T分期的敏感性58.0％～69.0％，特异性40.0％～80.0％，准确性43.0％～68.0％。
CT对肿大的锁骨上区、纵隔、腹腔动脉旁、胃周、肝胃韧带淋巴结可清楚的显示，对颈部、膈下淋巴结诊断价值略低，对瘤旁淋巴结难以分辨，导致分期降级。文献报道CT对N分期诊断的敏感性为42.0％～84.0％，特异性67.0％～92.0％，准确性58.0％～66.0％。通常淋巴结最大短径＞1.0cm可考虑为转移，然而以此标准诊断转移淋巴结准确率不高，因为可能把炎性淋巴结误诊为转移淋巴结，导致假阳性，对于没有明显肿大的淋巴结转移有可能漏诊，导致假阴性。Okuda等提出将增强的淋巴结内部结构不均质加入诊断标准可提高准确性。
在判定晚期食管癌的肺、肝、肾上腺等器官的转移灶CT具有较高的准确性。CT对M分期的敏感性、特异性及准确性分别是33.0％～81.0％、66.0％～97.0％，74.0％～90.0％。也有文献报道，CT对新辅助治疗后的再评价敏感性及特异性较低，最多仅有54.0%。
3MRI对食管癌治疗前分期的价值近年来MRI检查在食管癌术前分期中的作用引起重视。MRI检查由于其血管特征性的“流空”现象，不需要显影剂即可清楚显示血管腔及壁的情况，并能与肿大淋巴结及周围肿块相鉴别，且由于MRI对脂肪信号的高度敏感性，可清楚显示食管周围脂肪层是否存在，从而判断肿瘤是否存在外侵。文献报道利用T2加权高清晰成像技术，MRI检查对食管癌T分期的诊断率约为81.0%，对T3、T4的诊断率高达96.0%～.0%，而对T1、T2仅有33.0%～58.0%。对食管癌N分期诊断的敏感性、特异性分别为81.0%及98.0%。MRI检查采用综合法判断主动脉受侵，敏感性、特异性及准确性分别为75.0％、87.5％及84.4％。近来，Kawahara等报道磁共振电影对于诊断主动脉受侵准确率可达92％，而普通MR准确率为75.0％～84.0％。似乎提示磁共振电影检查优于普通MR。Lee等报道，MR检查对食管癌主动脉和气管支气管侵犯诊断的敏感性、特异性及准确性分别为.0％、80.0％及90.0％。Kawahara等报道MR诊断气管支气管受侵准确率为96.0％。心脏、大血管搏动及呼吸运动容易产生伪影而影响MR对食管的观察，因此，MR一般不作为食管病变的首选或常规检查。
亦有报道磁共振内镜检查对T分期准确性达到85.7％，对N分期准确性达到83.3％，研究指出，该检查同EUS有可比性，但有过高分期的倾向。由于例数太少，尚须进一步研究。
4EUS对食管癌治疗前分期的价值EUS是食管内镜及B超的融合技术，正常食管在EUS扫描时管壁从内向外显示为高低回声5层结构，对应黏膜（1层），黏膜肌层（2层），黏膜下层（3层），固有肌层（4层），外膜或浆膜层（5层）。
肿瘤多表现为不规则低回声区，并有食管壁结构的破坏，按浸润深度分为：T1期，侵及1、2、3层，4层完整无增厚；T2期，侵及第4层，不规则增厚，第5层完整光滑；T3期，第4层断裂，第5层向外突出，断裂，不规则；T4期，侵及邻近脏器组织，与其分界不清。判断转移淋巴结的因素为：①直径1cm；②形态呈类圆形或圆形；③边界清楚；④低回声；⑤内部回声均质。
在T分期方面，EUS对食管壁分层较准确。EUS对T分期的准确性为73，0％～90.0％。有学者认为，EUS在诊断晚期不可切除食管癌上准确性相对较高，在诊断早期食管癌（T1）上，如果存在病变范围较广、微浸润、内镜组织活检后形成假象，可能导致EUS诊断T分期偏高，应用高频微探头可减少这种误差。
EUS对于淋巴结转移的判断，可综合分析大小、形状、边界、内部回声等信息，对于食管旁、胃周、尤其腹腔干淋巴结显示良好。EUS对N分期的敏感性79.0％～89.0％，特异性53.0％～67.0％，准确性67.0％～81.0％，但对于还未引起可以探测到的淋巴结形态改变的淋巴结微转移，无法诊断。但这种分析主要凭经验，往往带有主观性。LorenDE等使用电脑辅助评价EUS取得的淋巴结声像图，提示使用电脑辅助系统诊断转移性淋巴结是可行的，进一步的完善可能可以提高诊断准确性。EUS对于含气组织如气管支气管树、肺脏评估不佳，因探头达1.1cm，难以穿过严重食管狭窄段，使约15.0％～30.0％患者无法进行评估。通过扩张食管狭窄段可提高EUS检查成功率。
结合纵轴EUS技术，对食管黏膜下病灶、食管临近淋巴结、胃肠道紧邻结构进行EUS引导下细针穿刺（endosonographyguidedfineneedleaspiration，EUSFNA），可以取得病理诊断，有文献报道EUSFNA行N分期的准确性为93.0％，明显高于单独使用EUS的70.0％。
5EBUS对食管癌治疗前分期的价值尽管EUS在诊断食管癌T分期具有很高的灵敏度和特异度，但食管肿瘤造成的食管腔梗阻，使30.0%食管癌患者无法完成EUS检查。对于这些患者，EBUS能够评价食管肿瘤邻近器官情况，如气管支气管壁和纵隔淋巴结，特别是双侧喉返神经淋巴结，从而使得分期更准确。与常规的支气管镜、CT及EUS等检查比较，EBUS判断食管肿瘤侵犯气管、支气管壁情况更为准确。EBUS对肿瘤侵犯气管支气管壁诊断准确率达91%，而对纵隔淋巴结的诊断准确率达91.7%，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为88.1%、%、%和80.6%。
6PET/CT对食管癌治疗前分期的价值PET/CT是多层螺旋CT和PET的图象融合设备，可用于判断转移淋巴结及远处转移病灶，对于同期癌的检出PET/CT具有优势，Westreenen等报道例中5.5％检出患有同期癌。
Yuan等评估了45例胸段食管鳞状细胞癌患者，他们接受了术前18FFDGPET/CT检查。他们比较了PET/CT联合成像和PET和CT对比并列成像，分析局部淋巴结转移的前瞻性诊断与病理检查结果的相关性。所有患者均成功手术，病理检查证实有32例淋巴结阳性的转移，在切除的淋巴结中有82个有阳性转移。PET/CT的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为93.9％，92.1％、92.4％、75.5％和98.3％。
综合来说，PET/CT在食管鳞癌中诊断远处转移的优势已得到公认，但术前淋巴结评估和分期诊断区域淋巴结转移仍有限，因为受到局部非特异性炎症的影响，并且分辨率较低，对于瘤旁淋巴结的判断往往容易漏诊，同期增强CT将提高淋巴结分期的准确率。
最大标准摄取值（SUVmax）是预测淋巴结转移与否的重要指标，中山大学肿瘤防治中心回顾性分析了行食管癌根治术的患者例，用4.1代替2.5作为SUVmax，FDGPET/CT可更准确的评估淋巴结转移。另外，原发肿瘤SUVmax值可能作为接受三切口胸段食管鳞癌根治性切除术患者的预测指标。初始SUVmax值较高患者对新辅助治疗有更好的反应，而那些具有较低初始SUVmax值的患者则可能会受益于直接手术（单纯手术）。这些结果可以被用于更好地选择食管鳞状细胞癌患者综合治疗方案。再者，PET/CT在提供增量决策信息的同时，对高度选择性的PET/CT检查患者改变了一半以上患者的治疗决策，并对食管鳞癌的初始分期具有强大分层功能。这些发现支持在早期将PET/CT检查列入对食管鳞状细胞癌的分期策略中。
Elliott等回顾性分析了例PET/CT对食管癌新辅助放化疗的分期再评价，结果显示，SUV的改变与病理完全缓解（pCR）无关，且PET/CT对新辅助放化疗后的N分期特异性仅有10.0%，故认为PET/CT不建议列入新辅助治疗的常规评价。
7EUS与其他方式的联合应用1）EUS联合CT检查对食管癌治疗前分期的价值:EUS联合CT检查提高局部病灶及区域淋巴结尤其是食管旁、胃周、腹腔干淋巴结诊断准确性，而CT对于含气组织如气管支气管树、肺脏病灶敏感性高，可以弥补EUS检查不足，使影像学诊断结果与病理结果的符合率性明显增加。Pfau等报道，EUS联合CT对N分期、M分期的敏感性、特异性、准确性分别是85.0％、82.0％、84.0％及42.0％、.0％、80.0％。可见，EUS联合CT可以对食管癌治疗前分期进行较完整评估，且EUS与CT检查费用相对PET/CT低，所以EUS联合CT检查似乎是一个较经济且准确率高的综合互补检查方法。
2）EUS联合EBUS检查对食管癌治疗前分期的价值:EUS联合EBUS检查提高原发病灶以及区域淋巴结尤其是食管旁、胃周、腹腔干淋巴结诊断准确性，而EBUS判断食管肿瘤侵犯气管支气管壁情况更为准确，可以弥补EUS检查不足，使影像学诊断结果与病理结果的符合率性明显增加。Garrido等比较EBUS、EUS和CT在诊断食管癌患者是否存在气管支气管壁侵犯时，2例患者由于食管狭窄无法行EUS，改行EBUS，准确地诊断出气管支气管浸润深度。在其他7例行EBUS检查的患者中，有4例发现了EUS和CT检查未发现的信息。
3）EUS联合PET/CT检查对食管癌治疗前分期的价值:EUS联合PET/CT检查，综合了目前对局部病灶、区域淋巴结、远处转移诊断的解剖成像及分子影像最先进的方法，理论上应是食管癌分期诊断最准确的策略，然而未有大宗文献或荟萃分析比较该方法是否优于其余方法。Sihvo等报道，EUS联合PET/CT对N分期、M分期的敏感性、特异性、准确性分别为85.0％、.0％、91.0％及74.0％、.0％、91.0％。
8食管癌的分期策略经食管钡餐检查及上消化道内镜检查对病灶定性和定位后，颈胸腹增强CT或颈部B超加胸腹部CT检查以排除远处转移，全身PET/CT并局部增强CT检查是一更加高效准确的检查方法，但设备昂贵，费用高；如无远处转移，应对局部进一步分期，目前EUS是对T、N分期的金标准，可以获得局部浸润和区域淋巴结的转移状态，必要时尚可对病灶进行穿刺取得病理诊断，该手段对病灶侵犯主动脉的准确率极高；对于中段、上段临近大气道的食管病灶，应同时用EBUS评估病灶对气道的浸润情况，对没有EBUS设备的单位，支气管镜检查亦是判断气道受侵的好方法。就中国国情而言，EUS联合增强CT检查似乎是一种比较经济且准确率较高的基本组合方法，应作为常规的分期手段；医院，应用EUS结合PET/CT进行分期，将取得更高的效率。
本文引自：临床外科杂志，,24（7）（中国医师协会胸外科医师分会年会专辑）
作者：中山大学肿瘤防治中心胸外科傅剑华谭子辉
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