围手术期高血压处理及继发性高血压

围手术期高血压处理注意点

围手术期血压升高，首先应当给予止痛、镇静和适当增加麻醉深度，以确保病人安静，阻止一切不良反应的发生。应首选硝普钠，它有效地降低体循环血管阻力和控制围手术期高血压。剂量一般为1～10ug/（kg.min），血压以调节和维持比正常值高10%为宜。若冠心病有左心室肥厚，为改善冠脉灌注，平均动脉压最好高于正常水平20%。血中硝普钠浓度大于10mg/dl时，可出现毒副作用。静脉给予25%硫代硫酸钠溶液ug/kg15min内给完即可生效，以对抗其毒副作用。硝酸甘油可有效地扩张静脉，对改善左室功能及降低肺动脉高压有独到之处，是解除心绞痛与冠状动脉旁路移植术常用药物，一般常用剂量为0.3～3.0ug/（kg.min），给药后2～3min生效，药效可持续20～30min。

继发性高血压

继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。继发性高血压尽管所占比例并不高，但绝对人数仍相当多，而且不少继发性高血压，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等，可通过手术得到根治或改善。因此，及早明确诊断能明显提高治愈率或阻止病情进展。

临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查：①中、重度血压升高的年轻患者；②症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近期明显怕热、多汗、消瘦，血尿或明显蛋白尿等；③降压药联合治疗效果很差或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；④急进性和恶性高血压患者。

表--继发性高血压的主要疾病和病因

1.肾脏疾病

肾小球肾炎

慢性肾盂肾炎

先天性肾脏病变（多囊肾）

继发性肾脏病变（结缔组织病，糖尿病肾病，肾淀粉样变等）

肾动脉狭窄

肾肿瘤

垂体前叶功能亢进

绝经期综合征

3.心血管病变

主动脉瓣关闭不全

完全性房室传导阻滞

主动脉缩窄

多发性大动脉炎

2.内分泌疾病

Cushing综合征（皮质醇增多症）

嗜铬细胞瘤

原发性醛固酮增多症

肾上腺性变态综合征

甲状腺功能亢进

甲状腺功能减退

甲状旁腺功能亢进

4.颅脑病变

脑肿瘤

脑外伤

脑干感染

5.其他

妊娠高血压综合征

红细胞增多症

药物（糖皮质激素，拟交感神经药，甘草）

一、肾实质性高血压

包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压。所有肾脏疾病在终末期肾病阶段80%～90%以上有高血压。肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排钠激素减少。高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变。

临床上有时难以将肾实质性高血压与原发性高血压伴肾脏损害区别开来。一般而言，除了恶性高血压，原发性高血压很少出现明显蛋白尿，血尿罕见，肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强，直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升；肾实质性高血压往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降。如果条件允许，肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。

肾实质性高血压必须严格限制钠盐摄入，每天＜3g；使用降压药物联合治疗，通常需要3种或3种以上，将血压控制在/80mmHg以下；联合治疗方案中应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。

二、肾血管性高血压

肾血管性高血压的发生是由肾血管狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）。

凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症。

治疗方法可根据病情和条件选择经皮肾动脉成形术，手术和药物治疗。手术治疗包括血运重建术，肾移植术和肾切除术，适用于不宜经皮肾动脉成形术患者。不适宜上述治疗的患者，可采用降压药物联合治疗。需要注意，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差患者禁忌使用ACEI或ARB，因为这类药物解除了缺血肾脏出球小动脉的收缩作用，使肾小球内囊压力下降，肾功能恶化。

三、原发性醛固酮增多症

本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，以长期高血压伴低血钾为特征。

如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。如果是肾上腺皮质增生，也可作肾上腺大部切除术，但效果相对较差，一般仍需使用降压药物治疗，选择醛固酮拮抗剂螺内酯和长效钙拮抗药。

四、嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其它部位嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。临床表现变化多端，典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。

嗜铬细胞瘤大多为良性，约10%嗜铬细胞瘤为恶性，手术切除效果好。手术前或恶性病变已有多处转移无法手术者，选择α和β受体阻滞剂联合降压治疗。

五、皮质醇增多症

皮质醇增多症又称Cushing综合征，主要是由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。80%患者有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现。治疗主要采用手术、放射和药物方法根治病变本身，降压治疗可采用利尿剂或与其它降压药物联合应用。

六、主动脉缩窄

主动脉缩窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致。临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。治疗主要采用血管手术方法。

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