垂体脓肿
年Heslop首次报道了垂体脓肿这一疾病，它是一种少见的鞍内感染性疾病，发病率低，占垂体疾病的1%以下，但在临床上诊断较为困难，临床医生需对该病有所认识，从而提高诊治成功率。
case
1
简要病史：
女性，24岁。主诉：头痛9月，多饮多尿6月。现病史：患者9月前出现头痛伴低热，体温37.5℃，6月前出现多饮、多尿，每天饮水10L以上，喜好冷饮，夜尿增多伴体重增加。其MRI如下：
Fig1.T1WI平扫序列
Fig2.T1WI增强序列
Fig3.T1WI增强序列
蝶鞍内见一异常环形强化灶，囊壁较完整，中央无强化。
“
该患者排除禁忌下行经蝶窦鞍区占位切除术，术中见橘黄色垂体组织，进一步切开后见浅黄色脓液，培养得表皮葡萄球菌。
case
2
简要病史：
女性，52岁。主诉：突发头痛、左眼睑下垂伴发热10天。现病史：患者10天前劳累后突发双侧颞部、枕部疼痛伴左眼睑下垂、视物模糊，体温最高39.2℃。其MRI如下：
Fig4.T1WI平扫序列
Fig5.T1FLAIR序列
Fig6.T2FLAIR序列
Fig7.T1WI增强序列
Fig8.T1WI增强序列
Fig9.T1FLAIR增强序列
Fig10.DWI序列
Fig11.ADC序列
鞍区多囊样环形异常强化灶，T1WI呈混杂信号，FLAIR呈高信号，边界欠清，信号欠均匀，增强后可见边缘，分隔明显强化。DWI上未见明显弥散受限。
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临床考虑垂体脓肿可能，予头孢曲松2gq12h+利奈唑胺0.6gq12h静脉治疗2月，后改利奈唑胺片+可乐必妥口服序贯治疗2月，辅以优甲乐、醋酸可的松替代治疗。随访鞍区病灶较前明显缩小，一般情况好转。
case
3
简要病史：
女性，71岁。主诉：反复发热半年，精神异常20余天。现病史：反复发热，最高体温39℃，伴畏寒。20余天前出现意识障碍及精神症状，胡言乱语。其MRI如下：
Fig12.T1FLAIR序列
Fig13.T2FLAIR序列
Fig14.T1WI增强序列
Fig15.T1WI增强序列
Fig16.T1WI增强序列
Fig17.DWI序列
Fig18.ADC序列
鞍区见结节状及空泡样环状强化病灶，边界欠清，大小约33*22*19mm，DWI受限，侵犯鞍上、双侧海绵窦及左侧翼板。蝶窦内可见异常信号，增强扫描垂体结构显示不清。鞍背骨质结构破坏，肿块向两侧生长，紧邻海绵窦，部分包绕颈内动脉。结论：鞍区占位伴不均匀强化，考虑垂体脓肿形成可能大。
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该患者合并结核性脑膜炎，抗痨治疗后病情好转，垂体病灶较前缩小，继续抗结核治疗及优甲乐替代治疗中。
疾病复习
病因
原发性垂体脓肿即在正常垂体出现感染约占垂体脓肿的70%，侵袭的机制尚不清楚，诱因包括全身或局部免疫抑制等，常见病因：
（1）脑膜炎、蝶窦周边骨髓炎、副鼻窦炎、脑脊液鼻漏等直接蔓延侵入鞍内而生；
（2）血行途径感染引起。
继发于原有垂体疾病的垂体脓肿约30%，如：
（1）继发于鞍内其他病变如垂体腺瘤出血、坏死，Rathke’s囊肿或颅咽管瘤、淋巴瘤等；
（2）继发于鞍区手术后。
致病菌
常见的致病菌为革兰阳性球菌（葡萄球菌和链球菌为主），革兰阴性球菌奈瑟球菌，革兰阴性杆菌大肠杆菌，革兰阳性杆菌棒状杆菌等。
原发性与继发性垂体脓肿的致病微生物有差异。与原发性相关的致病菌主要是细菌，真菌感染少，相比之下，继发性垂体脓肿的主要致病微生物是烟曲霉等。
影像学
CT
平扫最常见的征象为蝶鞍扩大和蝶鞍骨质的破坏，鞍内以及鞍上可见软组织影。CT强化病变多为不均匀强化，少数可为环状强化。
MRI
鞍内或鞍上有占位性病变，由于脓肿内蛋白含量的不同，T1加权可为低信号或略高信号；T2加权为等信号或高信号，多为不均匀强化，少数为环状强化，同时可伴有蝶窦内黏膜增厚等炎症表现。
虽然囊性或者其他垂体囊性疾病如Rathke’s囊肿，囊性颅咽管瘤或者囊性腺瘤MRI也会有病灶周围环状强化灶，但结合临床表现仍在诊断上有帮助。
DWI
目前认为DWI可以区分垂体脓肿和坏死性垂体瘤，垂体脓肿在DWI表现为弥散受限，呈高信号强度，在ADC（apparentdiffusioncoefficient）上信号明显降低（ADC系数下降）；而坏死性垂体瘤在DWI表现为低信号，在ADC上信号增加（ADC系数增加）。
有报道提示，-铊SPECT在早期和延迟图像上均匀高摄取可用来区分垂体脓肿及腺瘤，但目前循证医学证据仍不足。
治疗
虽然内科抗感染治疗有一定成效，但应根据病人实际情况尽量首选外科干预治疗，一线治疗推荐经蝶窦鞍区占位清除术。
尽管目前垂体脓肿MRI可辅助诊断，DWI序列有一定特异性，但确诊仍需要以病理及微生物学诊断为准。结合患者不明原因发热或感染史，内分泌功能障碍、眼球运动障碍等症状，临床医师不要遗忘垂体脓肿这一疾病！
病例来源：上海医院感染科、内分泌科
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编辑：Demi
审阅：Kikifish
专家审核：邵凌云李海庆
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