病历摘要：
男性，67岁。头晕8年，胸闷，心悸1年，加重3个月。
8年前患者因头晕，发现血压升高，测血压最高为/mmHg，间断服硝苯地平，血压波动于～/80～mmHg。1年前开始劳累后间断出现胸闷，伴心悸，无胸痛及呼吸困难。3个月前轻度活动后即感心悸、气短，夜间时有憋醒而收入院。自发病以来无发热、咳血及胸痛，尿量少，睡眠差。无药物过敏史。父母均患有高血压病。吸烟史30年，每日20支，已戒烟3个月。无饮酒嗜好。
查体：T36.7℃，P72次／分，R20次／分，BP/85mmHg。神志清楚，高枕卧位，眼睑无水肿，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，无颈静脉怒张。双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次／分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。
实验室检查：血常规：WBC5.21×/L，N0.63，Hbg/L，Plt×/L。尿常规：Glu（－），Pro（±），Bil（－），BLD（±），Ket（－），ALT18U/L，TG1.48mmol/L，HDL-C0.84mmol/L，LDL-C1.92mmol/L，K＋3.9mmol/L。空腹血糖5.4mmol/L，BNP增高。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
病历摘要
男性，67岁。头晕8年，胸闷，心悸1年，加重3个月。
8年前患者因头晕，发现血压升高，测血压最高为/mmHg，间断服硝苯地平，血压波动于～/80～mmHg。1年前开始劳累后间断出现胸闷，伴心悸，无胸痛及呼吸困难。3个月前轻度活动后即感心悸、气短，夜间时有憋醒而收入院。自发病以来无发热、咳血及胸痛，尿量少，睡眠差。无药物过敏史。父母均患有高血压病。吸烟史30年，每日20支，已戒烟3个月。无饮酒嗜好。
查体：T36.7℃，P72次／分，R20次／分，BP/85mmHg。神志清楚，高枕卧位，眼睑无水肿，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，无颈静脉怒张。双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次／分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。
实验室检查：血常规：WBC5.21×/L，N0.63，Hbg/L，Plt×/L。尿常规：Glu（－），Pro（±），Bil（－），BLD（±），Ket（－），ALT18U/L，TG1.48mmol/L，HDL-C0.84mmol/L，LDL-C1.92mmol/L，K＋3.9mmol/L。空腹血糖5.4mmol/L，BNP增高。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断及诊断依据
9分
（一）初步诊断
高血压病3级（极高危组）
2分
心房颤动
1分
心功能Ⅲ级（NYHA分级）
1分
（二）主要诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
1．高血压病3级（极高危组）：
（1）临床表现：头晕及乏力。
0.5分
（2）危险因素：年龄及高血压病家族史，有吸烟史。
0.5分
（3）最高血压/mmHg，为3级。
0.5分
（4）并发心力衰竭，应该属于极高危。
0.5分
2．心房颤动：
（1）有心悸症状。
0.5分
（2）查体：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。
1分
3．心功能Ⅲ级：
（1）轻度活动后出现症状，有夜间阵发性呼吸困难。
1分
（2）BNP增高。
0.5分
二、鉴别诊断
5分
1．支气管哮喘
2分
2．心绞痛
2分
3．继发性高血压
1分
三、进一步检查
4分
1．心电图。
0.5分
2．超声心动图。
1分
3．胸部X线片。
1分
4．血常规及血生化检查。
1.5分
四、治疗原则
4分
1．一般治疗：低盐饮食，改善生活方式。
0.5分
2．改善心功能：控制液体入量，合理使用利尿剂、血管扩张剂及β受体阻滞剂。
1分
3．降压治疗：长期服药，如ACEI、利尿剂等。
1分
4．心房颤动治疗：控制心室率以及抗凝治疗。
1分
5．对症治疗：维持电解质及酸碱平衡等。
0.5分
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