作者：医院边波
病例简介
男性，38岁。高血压10余年，长期血压控制欠佳，约/mmHg左右。近期有头晕症状。为进一步诊治来我院高血压门诊。原用药：硝苯地平控释片30mgBid，氯沙坦氢氧噻嗪片62.5mgQd，用药较规律。
体格检查：血压/mmHg，心率95次/分，腹型肥胖，BMI27.1kg/m2，甲状腺正常，心肺腹未查及其它异常，未及血管杂音。
补充病史：患者有高血压家族史，本人在公司属中层干部，工作压力大，饮食以油腻食物为主，烟酒均未控制，睡眠时间不足，睡眠中有呼吸暂停现象但不严重，无乏力、突发心悸、胸痛、呼吸困难等症状。
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怎么处理这个病例？1.这个病例可称之为“难治性高血压”“难治性高血压”是指规律、足量应用3种以上降压药仍不能良好控制血压。本例已经应用地平类、沙坦类和利尿剂三类降压药，仍不能控制。2.接着我们讨论“难治性高血压”的管理流程（1）是否准确测量血压？有没有“白大衣高血压”现象？经24小时动态血压监测、诊室血压和家庭自测血压监测多角度观察，确认该患者确实血压未控制。（2）明确是否认真服药？是否认真改善生活方式：包括控制肥胖、吸烟、高盐高脂饮食、酗酒、浓茶或咖啡、失眠、工作劳累、焦虑等不良因素？答案是：该病人在认真服药，但以工作需要为理由，没有做到改善生活方式。（3）是否存在其它药物或身体不适状态加重高血压：如避孕药、NASID止痛药、皮质激素、甘草等药物，如颈椎病、腰椎病、三叉神经痛等身体不适状态。（4）是否存在继发性高血压？需要排查常见的继发性高血压，如睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾功能障碍、肾动脉狭窄等。经排查，该病人存在中度睡眠呼吸暂停综合征，但不存在其它继发性高血压。从原发高血压的常见危险因素看，这个病人有高血压家族史、肥胖、工作压力大，饮食以油腻食物为主，烟酒均未控制，睡眠时间不足等，完全可以合理解释为原发性高血压。（5）调整降压药物该病人已经充分应用地平类、沙坦类和利尿剂等三大类最常用降压药，整体用药原则完全符合年欧洲高血压指南推荐的A+C+D原则。在血压仍控制不佳的情况下怎么办：是继续增加药物剂量还是增加新的药物种类？如果增加新的种类，增加什么？年欧洲高血压指南建议第4个药可以是β受体阻滞剂、α阻滞剂或螺内酯。血压控制的目标是/80mmmmHg。我们计划先对该患者增加αβ阻滞剂控制血压和心率、增加沙坦类的药物剂量，如仍然不行再加用螺内酯。（6）强调健康教育和生活式改善，这一点非常重要。在这样的流程管理下，我们有望良好控制血压。02
以上是否足够了呢？答案是还远远不够。我们还需要评价：①这个病人的高血压已经对他的身体造成了哪些损害？②这个病人的整体心血管风险是多少？需要对整体心血管风险进行综合管理。（1）高血压对身体的损害即靶器官损害，高血压主要可以损害心脏、脑、肾脏、大中动脉、眼底等。经相应检查发现，该病人已经出现心脏肥厚、肾脏蛋白尿和动脉硬化、斑块。这意味着如果再不进行控制，很可能出现心力衰竭、大量蛋白尿、心脑血管梗塞等严重后果。（2）整体心血管风险管理我们管理高血压，最终目的是管理心脑血管事件发生。发生心脑血管事件，高血压是重要原因，但不是唯一的原因。其它如糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、吸烟等也是重要影响因素，而且这些问题可能并存出现。所以，遇到高血压病人，一定还要检查血糖、血脂等指标，反之亦然。经检查，该病人还存在高血脂、糖尿病、高尿酸血症、心率快、肥胖、吸烟等问题。可以说他是心脑血管的高危病人。如果倒在所谓努力工作、烟酒应酬的路上，算是“英雄”还是“无知”？因为检出这些问题，我们新给他增加了他汀、二甲双胍、苯溴马隆等药物治疗。因新近的临床试验不支持阿司匹林进行一级预防，我们没有给予病人处方该药。药物种类选择也要综合考虑，例如降压药会不会影响糖脂代谢、会不会影响尿酸、能不能逆转左室肥厚和蛋白尿、能不能逆转动脉硬化？有时候不能十全十美，只能权衡利弊。（3）再次强调健康生活方式再次强调病人要理顺工作发展与身体健康之间的关系，要可持续性发展。再次强调病人要理顺高血压等疾病对身体的损害大，还是药物副作用对身体的损害大的关系（也就是，不治疗会病死的可能大，还是吃药会被毒死的可能性大），不要动不动就说药物伤肝肾。再次强调要规律监测血压、血脂、血糖等指标。以上，这样对高血压的诊疗才是比较完善。希望我们的高血压管理经验可以帮助到更多的病人。边波大夫，医院的一枚青年才俊，心细而善思，乐于把临床工作中的所思所想、尤其是高血压诊治中的心得体会，与医生同道和患者朋友们分享。
作为一档亲切贴心的专栏，“边大夫说高血压”将聚焦大家最关心的话题，用最直白的语言，提供最实用的建议。专栏定期更新，欢迎持续
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