胡学强继发性抗体缺乏症的病因诊断和治疗

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前言抗体缺乏或低丙种球蛋白血症可以有主要或次要的病因。原发性抗体缺乏症（PAD）是内在遗传缺陷的结果，而继发性抗体缺乏症（SAD）可能是潜在条件或药物使用的结果。继发性抗体缺乏症不仅比PAD更常见，而且随着针对B细胞的药物种类越来越多、使用范围越来越广、使用时间越来越长，人们也越来越认识到这一点。SAD可出现在广泛的专业领域，并与感染风险增加有关。继发性抗体缺乏的原因（1）血液学恶性肿瘤：如慢性淋巴细胞白血病（CLL）、多发性骨髓瘤（MM）和淋巴瘤通常与低丙种球蛋白血症有关。（2）可能导致继发性抗体缺乏的治疗药物：虽然CLL和MM本身可能导致SAD缺乏，但治疗这些疾病和其他疾病的治疗方法也会增加医源性SAD的风险。医源性SAD占全球SAD病例的12.8％~22.1％。嘌呤类似物和嘌呤合成抑制剂（如霉酚酸酯）抑制DNA合成，从而减少T细胞和B细胞的增殖。众所周知，大剂量、长期全身类固醇治疗对细胞免疫有抑制作用，对抗体产生的影响越来越受到重视。除了血液病恶性肿瘤外，还有一些疾病在治疗后会增加继发性抗体缺乏的风险。在神经病学中，B细胞消融正在越来越多地被使用，包括视神经脊髓炎谱系疾病，复发缓和多发性硬化，重症肌无力，自身免疫性脑炎、免疫介导的周围神经病变和中枢神经系统的血管炎，常有SAD报告。氯氮平是一种用于治疗难治性精神分裂症的药物，它与肺炎和感染死亡的发生率增加有关。最近还发现它与SAD有关，分别有8.5％、13.8％和34％的患者的IgG、IgA和IgM水平低于参考范围。（3）可能导致继发性抗体缺乏的较新的治疗药物：虽然在较早的研究中，CLL和MM患者以及使用传统化疗药物治疗的患者发生SAD的风险已有报道，但仍有一些重大的治疗进展显著影响了医源性SAD的风险。这些治疗耗竭B胞（anti-CD20、anti-CD52、anti-CD74、抗CD19、anti-CD22）和浆细胞（anti-CD38）或抑制B细胞生存（anti-Bcell激活因子）（金属），损害激活（蛋白酶体抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂）都有可能造成医源SAD。（4）实体器官移植（SOT）：研究表明，SOT后，特别是心脏、肺和肾移植后，低丙种球蛋白血症的患病率很高，与感染风险增加相关。诊断

及时诊断继发性抗体缺乏症是减轻感染负担的关键，依赖于对继发性抗体缺乏症发生的危险因素进行适当的筛查和评估。对高危或疑似低丙种球蛋白血症患者的评估应包括定量血清Ig，高危患者可能需要每年进行免疫球蛋白检测，以筛继发性抗体缺乏症的发展。此外，全血计数将有助于确定其他危险因素，如中性粒细胞减少症、淋巴细胞减少症或淋巴细胞增多症。

治疗（1）去除潜在的诱发因素是首选治疗SAD的方案：仔细回顾患者病史，评估继发性抗体缺乏的危险因素，评估血清IgG水平和特异性抗体水平是诊断和治疗的关键。（2）预防接种疫苗：预防非活的疫苗，如流感，建议接种流感疫苗。对于SAD的患者，一般不建议进行活疫苗接种，应使用成分疫苗或灭活疫苗。（3）预防性抗生素：预防性抗生素治疗继发性抗体缺乏是CLL和接受化疗或其他免疫损害治疗的患者中性粒细胞减少症期间的推荐一线治疗方法。（4）IgG治疗：静脉注射IgG治疗。小结继发性抗体缺乏发生在大多数血液病恶性肿瘤患者，如CLL和MM，由于疾病相关影响的免疫系统或作为一个治疗不良反应。SAD也可能出现在不常见疾病的高危患者群体中，如接受SOT治疗的患者（由于移植后免疫抑制治疗）、神经和精神疾病患者。随着新的、更有效的免疫抑制药物的使用变得更加普遍，继发性抗体缺乏症的患病率也将随之增加。因此，有必要提高对有发生SAD风险的患的认识、筛查和监测。早期识别这些患者，避免感染相关的发病率和病死率增加。

中华医学会第二十二次全国神经病学学术会议专题发言

胡学强（医院神经内科）

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