温故知新丨2型糖尿病患者的高血压管理,方

导读

近三分之二的2型糖尿病患者同时患有动脉高血压，高血压增加了这些糖尿病患者的微血管和大血管并发症发生率。而伴有高血压的糖尿病患者相较于血压正常的非糖尿病患者心血管疾病患病风险高近四倍。本文将对2型糖尿病患者的血压管理进行全面回顾。

血压控制对糖尿病相关并发症的预防作用已被大量证据证明。严格的血压控制可能会延缓糖尿病患者的糖尿病视网膜病变进展并降低高血压性糖尿病患者的糖尿病相关死亡率。

英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS38）评估了不同血压控制对糖尿病患者心血管事件发生的可能差异。结果显示，与血压控制不严格的对照组相比，严格血压控制组（＜/85mmHg）卒中、糖尿病相关死亡及糖尿病视网膜病变风险显著降低（分别为44%、32%和34%）。高血压优化治疗试验强调，糖尿病患者在进行更积极的舒张压控制（舒张压达到82.6mmHg）后卒中、心肌梗死、主要心血管疾病（CVD）事件和死亡的发生率较低。

ADVANCE研究显示，与安慰剂组相比，抗高血压治疗组心血管事件显著减少（平均血压/74mmHgvs/76mmHg）。欧洲收缩压试验显示，单纯收缩期高血压的老年糖尿病患者相较于非糖尿病患者应用双氢吡啶钙通道阻滞剂更有益。因此，有许多随机对照试验支持2型糖尿病患者降压获益，尤其是心血管事件和卒中风险的降低。血压的控制必须是治疗这些患者的优先事项。

过去几年中，糖尿病患者的理想血压值相较于非糖尿病患者更为严格。长期以来主要医学学会（如ADA和美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会第七次报告）都推荐糖尿病患者的血压目标值为＜/80mmHg，不过这一目标值基于小型观察性研究，证据强度较弱。

最近美国糖尿病协会发布的糖尿病诊疗标准推荐，多数糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应该mmHg，舒张压目标＜90mmHg。较低的收缩压和舒张压目标，如＜/80mmHg，如果不增加治疗负担，可能适合心血管疾病高危的患者。血压＜/90mmHg适用于大部分糖尿病患者，但值得注意的是，糖尿病患者的血压管理还应结合患者年龄、病史、其他心血管危险因素及合并症来调整。“个性化”是血压目标值设定的关键。

各指南推荐2型糖尿病患者的血压目标值

ADA：美国糖尿病协会；ESC：欧洲心脏病学会；ESH：欧洲高血压学会；JNC：国家联合委员会；NICE：国家卫生与保健研究所

2型糖尿病患者的高血压治疗相对困难，因为这一人群常存在顽固性高血压。这一人群中约50%的患者血压控制不佳。与血压控制不佳的相关因素包括种族、性别、收入及药物依从性等。除生活方式改变外，大部分时间两种或两种以上降压药的应用对于糖尿病患者的血压控制相对必要。

饮食方法预防高血压研究（DASH）显示了健康生活方式对高血压的积极影响。研究显示，不伴有糖尿病的高血压患者接受生活方式调整可获得与单药治疗相似的降压效果。生活方式建议包括一系列措施：通过限制每日热量减重，限制钠摄入＜2.3g/d，增加水果、蔬菜和全谷物及低脂肪乳制品摄入，避免过量饮酒（男性每天不多于两杯，女性每天不多于一杯），戒烟及定期运动（每天有氧运动约30分钟，每周3-5次）。生活方式的改变对于血糖控制和血脂异常的管理也非常有益，所有血压轻度升高的患者都应该推荐。

对于收缩压＞mmHg或舒张压＞80mmHg的糖尿病患者，生活方式改变均可带来获益；对于收缩压＞mmHg和/或舒张压＞80mmHg的糖尿病患者，生活方式联合药物治疗是降压治疗推荐。

根据最近随机对照试验的系统回顾和荟萃分析，只要药物安全、有效，各类降压药均可用于糖尿病患者的高血压管理，包括血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和钙通道阻滞剂（CCB）。对于不伴有肾脏疾病的糖尿病患者的高血压管理，这一结论同时得到JNC8和ESC/ESH指南的支持。

但具体应用哪类降压药应考虑患者合并症。通常两种或多种药物的联合不可避免，因为许多糖尿病患者表现出顽固性高血压。药物联合在降低血压的同时可减少副作用。另外，联合用药也可提高患者依从性。在糖尿病患者决定应用降压药时，具体选择单药还是联合用药取决于患者高血压程度。对于血压介于/90mmHg-/99mmHg的患者，单药治疗可能更合理；对于血压≥/mmHg的糖尿病患者推荐两种降压药联合应用作为初始治疗选择。

ACE抑制剂或ARB类药物是存在蛋白尿的糖尿病患者的高血压理想治疗选择。不推荐糖尿病患者联合应用ACE抑制剂与ARB类药物。噻嗪类利尿剂单药或固定剂量联合ACE抑制剂或ARB，可能有助于糖尿病患者的高血压治疗。不过糖尿病患者在服用利尿剂的同时应注意监测低钾血症、高血糖和高尿酸血症。对于估计肾小球滤过率＜30mL/min/1.73m2的个体，应首选袢利尿剂而非噻嗪类利尿剂。

钙通道阻滞剂是糖尿病患者高血压治疗的二线或三线选择。CCB与RAS阻断剂联合应用，已证实可显示出良好的效果。大多数患者对CCB类药物耐受性良好。头痛、外周水肿和面部潮红是CCB类药物最常见的副作用，可能会影响患者使用。

对于β受体阻滞剂，尚未作为一线降压治疗药物。β受体阻滞剂可能会降低胰岛素敏感性影响2型糖尿病患者的管理。另外，在接受β受体阻滞剂的患者中观察到低血糖感知能力的降低，因此，本类药物应严格使用。

糖尿病患者的高血压治疗方案

ACE：血管紧张素转换酶；ARB：血管紧张素受体阻断剂；CCB：钙通道阻滞剂；MAR:盐皮质激素受体拮抗剂；a:应避免同时使用ACE抑制剂和ARB.

顽固性高血压的定义为尽管调整饮食和运动并经过药物治疗（包括利尿剂和其他两种不同降压药在无副反应的最佳剂量下），患者血压仍高于/90mmHg。在得出顽固性高血压结论前，应仔细寻找血压控制不佳的的其他原因，如药物依从性差、血压测量不良、继发性高血压及白大衣高血压等。

对于伴有顽固性高血压的患者，三联治疗（RAS阻滞剂+CCB+利尿剂）基础上加用盐皮质激素受体拮抗剂可能是下一步治疗选择。不过，应注意高钾血症风险，特别是当盐皮质激素受体拮抗剂与ARB或ACE抑制剂联合使用时。此外，患者应经常检查肾功能的恶化。

医脉通编译自：PavlouDI,PaschouSΑ,AnagnostisP,SpartalisM,SpartalisE,VryonidouA,TentolourisN,SiasosG.Hypertensioninpatientswithtype2diabetesmellitus:Targetsandmanagement.MaturitasJun;:71-77.