如何捕捉继发性高血压的蛛丝马迹

上期我们提到，面对一例高血压患者，医生的首要任务就是首先鉴别是原发性还是继发性高血压。虽有一定难度，但也不像“大海捞针”那样漫无目的，如果医生具有一定的临床经验，并且大脑中时刻想到继发性高血压可能性的话，总还是有章可循的，无非是从以下三个方面寻找和捕捉继发性高血压的线索和“蛛丝马迹”：

1

详细的病史询问

对所有高血压患者，尤其是难以控制的高血压，应该想到继发性高血压的可能性。病史中要特别注意高血压家族史、高血压发病的时间、血压水平、是持续性还是阵发性、有没有夜间睡眠差、有无夜尿增多、有无周期性肢体瘫痪史、有无阵发性头痛、多汗、心悸、面色苍白史、有无尿急、尿痛及肉眼可见的血尿、有无贫血、浮肿及尿液泡沫增多且经久不散，患者对降压药治疗的效果及反应如何；有无甘草制剂（如复方甘草片、复方甘草酸苷）、类固醇激素（如氟美松、强的松及甲强龙）及避孕药服用史；月经及性功能发育史等。

继发性高血压患者病史中常具有以下共同特点：

⑴高血压发病年龄小于30岁或大于60岁；

⑵血压以中、重度升高者多见；或血压波动大；

⑶规律（联合）服用常规降压药疗效差；

⑷病程短、起病急、进展快；

⑸以前有过肾脏病、甲状腺疾病等病史；

⑹曾经有过低血钾。

2

体格检查

体检时有以下特点需注意继发性高血压的可能性：

⑴四肢血压测量如两侧上肢血压差别在20mmHg以上，提示多发性大动脉炎、先天性动脉畸形可能；

⑵下肢血压不高或反低于上肢血压，提示主动脉缩窄或胸腹主动脉型大动脉炎可能；

⑶体型肥胖、小颏畸形、口唇及甲床发紫对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有特异性诊断价值；

⑷肥胖、满月脸、皮肤紫纹和多毛是皮质醇增多症的典型体貌特征；

⑸颜面及全身浮肿、尿液泡沫增多且经久不散，伴或不伴贫血，常常提示肾性高血压的可能；

⑹颈部、肚脐两侧或腰部两侧肋脊角血管杂音，是继发性高血压的特异性体征，常见于肾血管性高血压、大动脉炎、主动脉缩窄、动脉粥样硬化斑块堵塞血管等；

⑺血压阵发性升高，伴头痛、心悸、多汗和面色苍白等，提示嗜铬细胞瘤的可能。

3

化验及其它辅助检查

血常规、尿常规、血钾、血脂血糖、肾功能、血尿酸、血流变、心电图、心脏和颈动脉彩超以及眼底检查都是高血压患者最基本的检查项目，可以提供绝大多数继发性高血压的诊断线索，还可以反映高血压患者所合并的、最为常见的血糖和血脂代谢异常，也可以部分反映心、脑、肾等靶器官损害的情况；另外，肾动脉彩超、肾上腺CT、24小时动态血压监测等在继发性高血压的筛选检查中也具有重要意义。

特别是24小时动态血压监测，可以观察到24小时白天与夜间血压水平、降压治疗效果、血压变化的规律，为继发性高血压的检出提供重要线索。通过观察分析24小时动态血压监测中高血压发生的时间段、血压节律性及波动性特点，不但可以明确是否有白大衣高血压、隐匿性高血压，而且可以排除假性高血压。

如果通过上述病史、症状的分析，体检阳性体征的发现以及化验和其他辅助检查结果，初步排查有无继发性高血压的可能性，医生再结合每个高血压患者的具体情况，对有继发性高血压线索的患者有的放矢地、有针对性地（而不是盲目地、撒大网式地）进一步进行专科检查，找出继发性高血压的原因，从而完成高血压病因的专科检查。

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