支气管扩张症伴诺卡菌感染1例

高源王开金医院

1、病历资料

患者男，65岁，体重指数：21；因“反复咳嗽，咳痰40+年，气促2年，加重伴发热1月”入院，8年前患有肺结核，口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治疗6月，自诉复查治愈。

入院情况：患者咳嗽、咳痰，痰液为黄色粘痰，量少，不易咯出，伴有高热，体温

（Tmax39.0℃），平静面容，步入病房，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音稍减弱，双肺可闻及少量低调哮鸣音及湿罗音。血常规:WBC:15.^9/L、RBC:3.^12/L、Hb:g/L、HCT:35.8%、N%：87.3%。胸部CT：肺部感染，支扩伴感染，肺气肿，肺大泡；右侧少许胸腔积液；左肾囊肿可能；

治疗前胸部影像学图片资料（图1、图2）

图1肺窗图2纵膈窗

图1治疗前：右肺下叶后基底段及内侧基底段较多囊状扩张伴有片絮状阴影（箭头所示）；

图2治疗前：纵膈窗不能完全滤过（箭头所示）。

治疗第一阶段（未确定病原体）：入院后因考虑到患者为支气管扩张伴感染，使用覆盖铜绿假单胞菌的哌拉西林他唑巴坦抗感染，同时行机械振动排痰、溴己新化痰、乙酰半胱氨酸雾化排痰，并行支气管灌洗，并行灌洗液找抗酸杆菌及痰培养，治疗第2天未再发热；但第3天患者再次出现发热，体温（Tmax41.0℃），复查相关指标提示：WBC:16.^9/L、N%:86.1%.

治疗第二阶段（确定病原体）：入院后第4天，肺泡灌洗液革兰染色提示：革兰阳性杆菌，呈90°分枝；弱抗酸染色：（+），呈90°分枝菌丝，且有白细胞包裹；抗酸染色：（+），呈90°分枝菌丝，似诺卡菌。（图3）

支气管肺泡灌洗液镜下（图3）

微生物室及临床药师共同会诊建议将抗生素调整为亚胺培南西司他丁钠联合复方磺胺甲噁唑，患者体温逐渐下降，第5天体温（Tmax38.7℃）。第6天痰培养提示：盖尔森基兴诺卡菌（质谱鉴定）(图4）。继续亚胺培南西司他丁钠联合复方磺胺甲噁唑，第6天未再发热（Tmax37.1℃）。

图4诺卡菌长相

图5K-B法药敏（非CLSI推荐方法）

表1抑菌环直径及大致判断

治疗第三阶段（痊愈随访阶段）：治疗第10天患者未再发热，复查胸部CT，感染灶明显吸收，炎症相关指标提示：WBC:8.27x10^9/L,N%:72.6%，停用亚胺培南西司他丁钠，并继续复方磺胺甲噁唑治疗，患者仍未再次发热（Tmax36.6℃）。治疗第13天，复查胸部CT，片絮影明显吸收，炎症指标：WBC:8.57x10^9/L,N%:68.5%，体温正常，患者好转出院，出院后继续服用复方磺胺甲噁唑，定期门诊随访。

具体治疗方案（表2）

治疗后胸部影像学图片资料（图6、图7）

图6肺窗图7纵膈窗

图6使用亚胺培南西司他丁钠联合复磺胺甲恶唑治疗10天后复查肺窗结果，提示病灶明显吸收（箭头所示）；

图7亚胺培南西司他丁钠联合复磺胺甲恶唑治疗10天后纵膈窗，病灶完全吸收（箭头所示）。

2.讨论

2.1诺卡菌感染现状诺卡菌肺炎是由于诺卡菌属引起的局部或者播散性、急性或慢性化脓性疾病，多由星形诺卡菌、巴西诺卡菌、豚鼠诺卡菌引起。该菌群具有侵袭性，为需氧菌，是一种条件致病菌，存在于土壤中，多由带菌的粉尘、土壤或者食物随呼吸道进入人体，然后局限于呼吸道发病。本病的发生和传播与机体抵抗力关系密切，因此该类疾病多发生于免疫功能异常的患者，如器官移植、长期使用糖皮质激素、艾滋病等，但也偶见于抵抗力正常的患者。

2.2本案例患者感染原因探讨该患者因有支气管扩张症，长期反复同一部位感染，加之患者本身有慢性COPD基础疾病，抵抗力下降，最终导致发病。临床上诺卡菌肺炎中表现为小叶性或者大叶性肺炎，也可累及胸壁，导致胸膜炎症状，偶为单个孤立肺脓疡，急性坏死性肺炎影像学类似急性血性播散性肺结核，因其影像学表现不具特异性，容易被误诊为深部真菌感染或者肺结核，国内常有误诊报告，尤其支气管扩张症基础上出现诺卡菌感染报道，目前国内尚无类似报道，发病率较低，误诊率极高。

2.3从该患者诊治过程中得到的体会虽然诺卡菌营养需求不高，但是生长缓慢，尤其是初代培养需CO2环境，37℃,3-5天，才可见细小、干燥、泥土腥味的菌落，而通常实验室培养时间是48小时，故容易漏检。鉴于诺卡菌生长缓慢的特点，实验室可根据革兰染色特殊形态、抗酸染色弱阳性、弱抗酸染色阳性及菌落特点初步疑诊诺卡菌属。本案例患者就是通过支气管灌洗液镜下形态初步诊断为诺卡菌，而提示临床及时治疗。

2.4诺卡菌药敏情况：

2.5诺卡菌药敏：CLSIM24-A2推荐稀释法测定诺卡菌MIC值;KB法不适合做诺卡菌药敏试验。医院实验室往往没有条件用稀释法测诺卡菌这样少见菌的MIC值，从上表诺卡菌药敏情况可知，诺卡菌属不同的种对抗生素敏感性不一，故将诺卡菌属鉴定到种非常重要！若没有条件将其鉴定到种，为了给临床一个用药提示，可尝试用纸片法做该菌药敏，但结果仅供参考，不作为用药依据！

2.6针对诺卡菌感染的治疗方法根据《热病》、《ABX指南》，首选磺胺类药物，同时可以选择氨基糖苷类、碳氢酶烯类、喹诺酮类、利奈唑胺等，联合或者二线用药，且至少待患者症状消失后6周后停药，对于免疫缺陷的患者适当延长疗程。

2.7不足及解释支气管扩张合并诺卡菌感染患者极少，目前研究资料的不足，可能对治疗方式的探讨还需要进一步研究，诺卡菌感染一般局限病灶预后好，但对于播散性预后差且死亡率高，早期诊断及治疗至关重要，为降低诺卡菌感染的漏诊，应完善支气管肺泡灌洗液涂片和培养、痰涂片和培养，从而早期诊断及治疗。

审稿人：李医院

说明：本文为重庆同益医疗设备有限公司







































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