义诊感想龋病治疗的正确观念

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前言

在过去的6月份，李亨利参加了柬埔寨当地的口腔义诊活动。虽然这次并不是像以往的学术会议，没有名师讲课或者新技术演示，但对本人带来的震撼却是前所未有的，迫切感受到正确的龋病治疗对于基层群众的重要性。

所以李亨利决定先把那些复杂酷炫的新技术放一边，回归到临床中最基础也是最常见的龋病治疗，用两期推送分别去探讨正确的观念和临床治疗。

义诊收获

先简单介绍一些这次的义诊活动，首先柬埔寨全国人口约为万，比北京的人口还要少，经济依然比较落后，主要依靠旅游、加工、建筑和农业为主。

而这次义诊的对象史离首都金边市中心1小时车程的一间中学和小学，包括多个中学生和多个小学生。

数据来源于CambodiaNationalOralHealthSurvey

根据当地年的全国口腔健康调查，6岁孩童的平均DMFT/dmft高达9.0，而12岁学童的平均DMFT也达到3.5。

数据来源于香港OralHealthSurvey

为了让大家对于DMFT9.0和3.5有更直观的感受，本文以同为年的香港口腔健康调查进行对比，香港5岁儿童的平均dmft为2.5，而12岁学童的平均DMFT则为0.4。

刷牙演示-很多小朋友都是第一次接触牙膏牙刷，甚至误把牙膏当糖一样吞掉

显而易见，柬埔寨国民的患龋率之高十分惊人，报告中还提出可能的原因是夜间母乳喂养、致龋食物的高频率摄入以及较差的口腔卫生习惯，尤其是当地孩童常在5岁之后才开始学习使用牙刷。

义诊地点设在了学校的礼堂

虽然事先大概知道这次活动的条件，但当到达学校的礼堂并开始设置场地时，还是出乎了大家的预料。

先不说在闷热潮湿且无风扇的环境下要接诊超过个患者，其次还要在没有灯光、快机、吸唾管、橡皮章等标准配置下治疗大量的龋齿。

一霎那的心理落差带来一种无力感，似乎过往反复强调的规范操作变得毫无用武之地，担心无法保证每一项治疗的质量。

但是，当第一个孩子张开口，看到几乎所有六龄牙和前牙都有不同程度的龋坏，突然意识到对他们来说当下最重要的可能并不是治疗质量，而是怎样才能在有限条件下提供最大的治疗价值。

团队中每个成员都使尽浑身解术，任由豆大的汗珠流下，依然低着头坚持多看几个患者，还有赖当地医生医学生的后勤支持，最终才能顺利地替一千多个学生解决一些基本的口腔问题。

经过这次宝贵的经验，让李亨利开始反思眼下对于龋病的治疗，临床医生是否过于依赖现代技术和有创治疗手段，盲目追求修复体的外观而牺牲牙体硬组织，完全忽略牙齿自身的愈合能力。

龋病的正确观念

不同程度的龋坏（Bj?rndaletal.）

说到龋坏，大家的第一反应就是细菌感染的疾病，是牙髓炎最常见的病因之一，治疗的手段应该是彻底去龋，清楚所有细菌。

导致大部分医生都想尽方法地“彻底”去龋，包括使用龋坏显色剂、快机、慢机、挖匙等等。

而此时往往因为龋洞预备过于接近髓腔，或者在操作中已经意外漏髓，患牙最终不得不接受根管治疗。

这看似理所当然的做法，实际上却是对龋病的错误认识，致使牙髓接受了不必要的治疗，有违现代的微创理念。

A-下颌部分萌出的第三磨牙，牙合面菌斑完整，切片显示脱矿牙本质呈浅黄色；B-上颌第三磨牙牙合面静止龋，切片显示脱矿牙本质呈深褐色；C-成牙本质细胞下层对龋坏的反应；D-正常对照（Bj?rndaletal.）

要改变这种治疗习惯，就要从生物学角度重新认识龋病以及相应的牙髓细胞改变。

龋病的概念

龋病实际是由口腔生物膜引起的生态改变，因为频繁地进食发酵性的碳水化合物，使菌群从平衡状态转为产酸和嗜酸的致龋种群。

随之而来的就是脱矿和再矿化之间的动态改变，导致无机物的丧失(Fejerskovetal.)。

虽然读起来比较拗口，但其中最重要的信息就是医生能通过控制最主要的致病因素——发酵性碳水化合物的供给和生物膜的存在，从而让龋病停止发展。

只有当以上因素无法得到适当控制时，附着于牙齿上的致龋菌斑才会使疾病继续进展，细菌得以进入根管系统，最终引起牙髓炎症、坏死和根尖周炎的发生(Bj?rndalandRicucci)。

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牙本质牙髓复合体的反应

既然从概念上，我们意识到正确的治疗手段应该是从源头阻断致病因素，但这在生物学上又有否证据支持呢，而剩余的细菌又是否对牙髓的产酸影响呢？

a-黑色箭头指示优釉质龋接近牙釉质牙本质界时所引起的过度矿化牙本质(hypermineralizeddentin)，dz=暗区;lz=亮区；b-牙髓组织的变化，o=成牙本质细胞；c-放大b中的A，cf=胶原纤维(Bj?rndaletal.)

传统来讲，临床医生都