防治实践到黎平县龙行永乐社区卫生服务

年5月20日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，与黔东南苗族侗族自治州（黔东南州）卫健局分管基层工作的三级调研员吴如美，黔东南州卫健局基层卫生科彭图琴，黎平县卫健局局长田芸，一起到黎平县龙行永乐社区卫生服务中心（原德凤街道中心卫生院）教学查房、指导工作。

一、看高血压患者，看出心血管疾病

时间紧，任务重。余振球一到服务中心，就直奔病房进行教学查房。第一位患者72岁女性，因“头晕、头痛1+年，加重伴乏力5+天”入院。管床医生汇报病例如下:

（一）病例资料1、病史

现病史：1+年前患者因劳累后出现头晕、头痛伴四肢疼痛乏力，咳嗽、咯痰、气喘等症状，无发热、胸痛等不适，最高血压/96mg。医院住院诊疗，诊断“1.高血压III级，2.COPD”。治疗好转后回家，并遵医嘱长期按时口服“硝苯地平控释片30mgQD，缬沙坦80mgQD”。

5+天前患者上述症状加重并乏力纳差，自行休息后，症状无明显好转。今为系统诊治，由家属陪来我院就诊。并以“1.高血压Ⅲ级，2.慢性阻塞性肺气肿”收入我科。患者病来，精神尚可，纳眠差，大便未解，小便正常，无夜尿增多。

既往史：有高血压1+年。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认“冠心病、糖尿病、肾炎、风心病”等内科疾病病史，无手术及外伤史，否认输血史。否认药物，食物及花粉过敏史。

个人史及家族史：无特殊。

2、入院查体

体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压/80mmHg。面色稍苍白，口唇稍白。双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心脏叩诊相对浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

3、辅助检查

血常规：WBC5.4×10~9/L，HGB74g/L，PLT×10~9/L。

尿常规:Pro-，BLD-，WBC+-。

血生化：ALT9U/L，AST25U/L。肌酐mmol/L。血糖4.7mmol/l。血钾5.63mmol/L。同型半胱氨酸15.2Ummol/L。总胆固醇4.35mmol/L，甘油三酯1.94mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.99mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.29mmol/L。

心电图：1、窦性心律HR69次/分；2、偶发房早。

颈部血管超声：双侧颈动脉未见明显异常。

腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常。

泌尿系超声:左肾囊肿，右肾小结石。

胸片:心肺膈未见明显异常。

头颅正侧位片：颅骨未见明显异常。

4、初步诊断

1)高血压Ⅲ级很高危组原因待查

2)冠心病?

5、目前治疗

硝苯地平控释片30mg每天一次

缴沙坦80mg每天一次

血栓通mg静脉输液每天一次

（二）教授查房

听取病例汇报、翻阅病历资料后，余振球指出不足：

1）该患者病史中诊断COPD，但无长期慢性咳嗽、咯痰描述，依据不足。

2）在现病史中已写血压情况，在既往史又写一次，重复了。“但这不怪大家”，余振球半开玩笑的说，“医院的带教老师没带好你们”。

3）高血压分级是阿拉伯数字3，不是罗马数字Ⅲ。

核实病史：患者50岁测血压正常，50岁-71岁未测血压。1+年前头晕、头痛，测血压/90mmHg，口服硝苯地平控释片、缴沙坦降压，服药后头晕、头痛减轻，未测血压。劳力性胸闷、胸痛10年，上一层楼即感气促，间断双下肢浮肿。夜尿3-4次。无肢体活动障碍。

分析病史：这位患者咳嗽，要考虑到慢性支气管炎、心源性咳嗽等可能：

1）如果患者几十年高血压，血压未控制，发生左心功能不全，并出现高血压致左房增大、肺动脉高压。

2）如果患者高血压病史不长，有明确慢性支气管炎病史，则考虑肺源性的。

余振球提问：该患者活动耐力下降，上一楼就喘，要考虑哪些原因呢？

大家面面相觑，一时答不上来。

余振球耐心给大家解释说，主要有三方面考虑：

1）高血压本身所致。降压治疗后，血压下降，症状缓解，则考虑高血压所致。

2）发生心功能不全。心脏超声提示心脏结构改变，心功能下降，改善心功能治疗后症状缓解，则支持心功能不全。

3）冠心病也可以出现。

当然，还需要呼吸系统疾病，肺源性疾病可以通过病史排除或诊断。年轻时就有秋冬季节长时间（3个月以上）慢性咳嗽、咯痰病史，连续2年及以上考虑慢支炎。

核实得知，患者有慢性咳嗽、咯痰40+年，于秋冬季节多发，每年持续2个月以上。余振球说，虽然持续时间未达3月，因南方冬季短，患者有2月以上，也可诊断慢性支气管炎。

余振球一边给大家讲解，一边仔细查看患者化验单。

“肌酐umol/L”抓住了余振球眼球。体重多少？算一下肾小球滤过率（eGFR）。

“eGFR15.42mmol/L。”助手立即计算。

“属于CKD4期，已接近5期。离透析只差半步了。”余振球说。

余振球接着分析，虽然该患者高血压病史说不清楚，但结合临床特点看，考虑原发性高血压，慢性支气管炎。

该患者明确诊断有困难，需要超声心动图检查，鉴于社区不能完善，医院完成。同时，余振球强调，要行肾动脉超声检查。

治疗上，伴有冠心病患者，硝苯地平对心脏抑制作用大，要改为氨氯地平。可加硝酸酯类药物扩动静脉。患者心率76次/分，无禁忌可加用β受体阻滞剂。该患者肾功能衰竭，目前血钾5.63mmol/L，要停用ACEI/ARB类药物。

最后，余振球指出，该患者离透析只差半步，透析意味着巨大经济负担，更重要的是影响患者生活质量，要想尽一切办法积极有效治疗该患者，尽量延缓透析。

二、是不是冠心病，问诊帮助很大

第二位患者67岁女性，因“头晕、头痛、胸闷、心慌20+年，加重2+月”入院。管床医生汇报病例如下：

（一）病例资料1、病史

现病史：患者20+年前因劳累后出现头晕、头痛、胸闷、心慌，无恶心、呕吐、咳嗽等症，遂医院就诊，诊断“高血压、心脏病”,具体治疗不详。

3+年前患者因就诊时发现血压高，最高血压/mmHg,并伴有头晕、四肢酸麻等症状，医院住院治疗，予“硝酸异山梨酯片10mgTID尼莫地平片80mgQD等”(具体不详)，期间患者曾口服硝苯地平控释片出现双下肢水肿，夜尿增多。患者不规律服药，血压时高时服药，正常后停服。

现患者2+月来自觉上述症状加重，偶有心慌、胸闷症状，休息时症状好转，上至三楼出现心慌、胸痛症状，无畏寒、发热，无四肢抽搐等，未重视及系统治疗，今因头昏、头痛加重入院。患者自发病以来，食欲一般，精神可，睡眠尚可，大小便正常。

既往史：有“高血压”20+年，规律降压药物1+年。“心脏病”20+年。“脑梗塞”3+年。“慢性胃炎”10+年。双上肢指端麻木5年余。既往3+年前患肺结核，规范治疗后，复查已治愈。

个人史、家族史：无特殊。

2、入院查体

体温36.9℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压/90mmHg。营养过剩，急性病容。心前区无异常搏动及隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率70次/分，心律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音。

3、辅助检查

血常规：WBC7.4×10~9/L，HGBg/L，PLT×10~9/L。

尿常规:Pro-，BLD-，WBC-。

血生化：ALT15U/L，AST22U/L。肌酐63mmol/L，尿酸umol/L。血糖4.9mmol/l。血钾3.79mmol/L。总胆固醇4.9mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.09mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.69mmol/L。

心电图：窦性心律HR69次/分。

颈部血管超声：右侧颈总动脉斑块形成。右椎管径不对称并左侧相对细，考虑先天发育不良。

腹部超声：胆囊息肉。

胸片:心脏增大，主动脉硬化。

4、初步诊断

1）原发性高血压III级很高危组

2）冠心病心绞痛

3）脑梗塞

4）陈旧性肺结核

（二）教授查房

听完病例汇报，余振球指出，该病例主诉头晕、头痛考虑高血压；胸闷、心慌考虑冠心病。主诉与诊断能对应起来，余振球对管床医生给予了表扬。但也存在了同样的病史重复问题。这肯定是一个师傅带出来的，医院的带教老师。

管床医生汇报说该患者20年诊断“冠心病”，但患者说不清楚，不知道冠心病诊断成不成立。

余振球再次带着大家询问病史，现场给大家展示问诊技巧。

余振球问：你胸痛不痛？

患者回答：痛。

余振球问：什么时候开始痛的？

患者回答：50岁时就开始痛了。

余振球问：哪个位置痛？用手指出来！

患者回答：这里这里。（患者摸着上腹部剑突下）

余振球问：是吃饱了痛？还是饿了痛？

患者回答：饿了痛。

经核实得知，患者50岁前未测血压，50岁时测血压高（数值不详），间断服用尼莫地平、硝苯地平降压，未监测血压。活动时胸闷、胸痛12年，活动耐力明显下降，夜尿1-2次，无肢体活动障碍。17年前反复上腹部疼痛，为饥饿痛，当时体力活动不受限。

余振球指出，患者高血压至少17年，未有效控制，活动时胸闷、胸痛12年，要考虑冠心病劳力性心绞痛。17年前上腹部疼痛，饥饿痛，考虑消化道疾病，和心脏无关。该患者既有消化道疾病，又有心脏疾病。

余振球总结，患者高血压、冠心病心绞痛，治疗上钙拮抗剂要改为对心脏负性作用小的氨氯地平；排除禁忌症，立即使用β受体阻滞剂；该患者尿常规无明显异常，eGFR72.24ml/min，CKD2期，考虑高血压肾损害，完善肾动脉超声后，要加用ACEI或者ARB。

余振球再次强调加用ACEI/ARB类药物前，除了查尿常规、肾功能、电解质外，还应做肾动脉超声，排除使用禁忌症。

肾动脉超声作为高血压患者常规检查，对高血压患者诊治具有重要意义。一方面可发现大动脉炎或风湿性疾病引起的肾动脉狭窄等所致高血压；另一方面还可发现高血压致肾动脉粥样硬化等靶器官损害。

三、治疗高血压，抢救肾功能

第三位75岁男性患者，因“头痛、头晕1+年，加重伴右手关节红肿痛1+周"入院。管床医生汇报病例如下：

（一）病例资料1、病史

现病史：患者1+年前因咳嗽、咯痰在外院住院治疗时发现血压升高，最高血压/mmHg。现患者不规律口服硝苯地平控释片、缬沙坦治疗。未监测血压。1+周前，患者出现头痛、头晕不适加重，以夜间为甚，伴右手关节红肿疼痛，无黑蒙、晕厥，无心慌，胸闷，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无咳嗽、咯痰、盗汗，无四肢抽搐等。为进一步诊治就诊我院，门诊以“高血压III级、痛风”收入我科。病来精神、饮食及睡眠情况欠佳，大小便无异常，体重无明显增减。

既往史：40年前因车祸致右腿残疾，现活动不利。有10年的痛风病史。1+年高血压病史。1+年的慢性支气管炎病史。偶咳嗽、咯痰。

个人史、家族史：无特殊。

2、入院查体

心率66次/分，血压/70mmHg。双肺呼吸音粗未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律齐，心音低，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。右上肢远端活动僵硬，手指关节变形，皮温稍高于肢体，活动无异常。

3、辅助检查

血常规：WBC6.8×10~9/L，HGB73g/L，PLT×10~9/L。

尿常规:Pro+1，BLD-，WBC-。

血生化：ALT12U/L，AST18U/L,肌酐mmol/L，血糖4.8mmol/l，血钾5.62mmol/L，总胆固醇4.42mmol/L，甘油三酯0.93mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.02mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.47mmol/L。

心电图：窦性心律HR60次/分。

4、初步诊断

1）原发性高血压三级高危组

2）痛风

3）慢性支气管炎

5、目前治疗

硝苯地平控释片30mg每天一次

缬沙坦40mg每天一次

（二）教授查房

余振球再次指出高血压病史重复问题，接着带着大家一起核对病史。患者2年前家庭签约医生测血压-/80mmHg。1年前测血压/mmHg，之前1周有感冒、咳嗽、咯痰，当时伴有头晕、头痛，无劳力性胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，夜尿1-2次。

入院查尿常规：蛋白+，隐血-，血钾5.63mmol/L，肌酐umol/l，eGFR14.88ml/min。

余振球强调，看高血压，一定要查清楚高血压原因，查清楚心血管危险因素，查清楚靶器官损害与心血管疾病。

要怎样才能查清？余振球特别强调了高血压病史的询问。在没有更多的经验和检查仪器的情况下，乡镇与社区的医生要学会通过详细、规范的问诊，分析判断高血压的原因、心血管疾病危险因素、靶器官损害与心血管疾病。高血压病程早期的症状主要有助于病因鉴别，后期主要有助于判断靶器官损害和心血管疾病。

高血压患者的症状包括：

1）高血压本身症状，如头昏、头痛、心悸、胸闷、失眠、多梦等。

2）继发性高血压原发疾病的症状，如原醛症患者可有头痛、夜尿增多、乏力；肾炎患者可有感染、发热病史。

3）心血管危险因素簇的症状，如血糖升高所致的“三多一少”。

4）靶器官损害与心血管疾病的症状，如胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难等，提示心脏疾病；夜尿增多、颜面浮肿等，提示肾脏疾病；头痛、头昏、肢体活动障碍等，提示脑部疾病。

5）合并的其他疾病的症状。

余振球仔细翻阅患者检验单。血肌酐umol/L，计算GFR14.88ml/min，属于CKD5期。结合患者高血压病史短，血压升高前1周有感冒、咳嗽病史，靶器官肾脏损害严重，需要高度怀疑肾脏疾病所致高血压。

该患者病情重，为了延缓患者病情进展，推迟透析，余振球指示，该患者医院肾内科进一步明确肾脏情况，抢救肾脏，争取肾脏保护治疗后，尽可能延缓患者透析，提高生活质量，延长寿命，减轻经济负担。

余振球接着还看了一位门诊就诊的48岁男性患者，血压高4年，口服利血平降压，未监测血压。当兵体检血压正常。4年前因头痛、鼻出血测血压/mmHg，口服利血平治疗，服药后血压正常，具体不详。近3年有右胸部发紧感，体力活动能力下降，上2层楼，即感气促。夜尿2次。无肢体活动障碍。血钾3.57mmol/L，肌酐77umol/l，eGFR87.64ml/min。

余振球问道，患者近3年体力活动能力下降，上2楼即感气促，要考虑什么原因？

在场学员纷纷回答：1）高血压本身所致；2）心功能不全；3）冠心病。

余振球微笑着点头，说明大家刚才还是在认认真真听讲的。该患者1天前自测血压/58mmHg，血压不高，要警惕冠心病。

该患者考虑为原发性高血压可能性大，目前考虑高血压心脏损害，不排除冠心病可能。治疗上要积极控制血压，建议用氨氯地平，对心脏负性作用小。该药为长效药，需3天才能起作用；若血压很高，需要选用硝苯地平或非洛地平等起效快的降压药；完善心电图，无禁忌，加用β受体阻滞剂。再次强调ACEI/ARB治疗前务必完善肾动脉超声，查肾功能、血钾。

余振球强调要完善高血压患者的常规十三项检查。由于社区服务中心条件的限制，该患者多项检查不能在社区完善，且患者要考虑高血压心脏损害，不排除冠心病可能，医院心内科进一步诊疗。

余振球查看了4位高血压患者，肾功能都有不同程度受损，严重的已到CKD4-5期。“要扼制这种情况的发生发展，高血压等慢病规范管理，血压控制达标至关重要。”余振球严肃的对在场所有医务工作者讲到。

对于这些患者，由于乡镇与社区医疗机构条件的限制，高血压患者常规13项检查及心血管疾病的很多检查不能完善，医院完成。

余振球希望田芸能为这些患者铺铺路，解决乡镇与医院检查更加方便、快捷、有效的问题。田芸医院、医保局联动协商，尽快解决。

贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修学习班

学员

贵州医院心内科医生

吴泽兰

到黎平县肇兴镇卫生院：家庭医生要看病，看好病

医院：看好高血压，真的不简单

乡村与社区医疗机构高血压防治骨干短期临床培训班（从江县、黎平县、天柱县站）

这样给基层医生培训效果好

黔东南州乡镇（社区）高血压防治中心全覆盖