学科动态绥阳县高血压分级诊疗培训齐心

年5月23日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，到医院出席绥阳县高血压分级诊疗培训会。医院心血管内科副主任李航主持。绥阳县卫生健康局局长姚青松，医院副院长李远忠，绥阳县高血压诊疗中心主任、医院心血管内科主任高永超出席会议。医院、医院、绥阳县妇幼保健院、绥阳县各乡镇卫生院与社区卫生服务中心的医务人员参加了此次培训会。

李远忠致辞

李远忠致辞：在健康扶贫冲刺90天，打赢脱贫歼灭战的关键时候，迎来余振球教授为我们绥阳县进行高血压规范诊疗知识培训。绥阳县56万人口，高血压患者约7万人，且患病人数仍每年不断上升，控制任务任重道远。

绥阳县整体高血压等慢病防治能力相对较弱，希望以本次培训学习为契机，在余振球教授团队的关心、帮助、指导下，完善县、乡高血压防治体系建设。筑牢防治网底，增强高血压防治能力和管理水平，助推健康扶贫坚决战的胜利。

相信余振球教授丰富、精彩、有趣、深入浅出的讲解，一定会给大家带来全新的高血压认识，规范大家的高血压诊疗，增强高血压防治信心。

余振球讲话

余振球讲话：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》强调，把乡镇与社区在内的各级医疗机构组成的公共卫生服务体系，建立健全。

目前全省各乡镇卫生院与社区卫生服务中心已经建立了，只是建立还不行，一定要健全。健全的标志就是这些基层医疗机构要能看病，而且要能看好病。所以现在抓乡镇（社区）医疗机构健全，一定要落实、做实。

今天是星期六，局长、院长都很忙，却都来出席这个活动，这就是对老百姓最大的关心。相信绥阳卫健部门领导这么重视，绥阳人民的健康会得到一个很好的保障。

姚青松致辞

姚青松讲话：余振球教授一行到我院进行高血压培训和指导，这是对我县高血压管理奠定坚定基础的重要一课。人民的健康、人民的满意是我们医疗卫生行业不懈努力的追求。

希望在坐的各位仔细听讲，做好笔记，珍惜这次难得的学习机会，融汇贯通，在工作中理论联系实际，学以致用。相信余振球教授的精彩授课，对绥阳县高血压诊疗的发展会起到积极的推动作用，让全县更多的高血压患者受益。

余振球为大家讲解《高血压分级诊疗的内容与流程》。分级诊疗制度：完成富有效率的医疗服务体系基本构建，各地区各级医疗机构都达到全面提升对常见慢病诊疗的服务能力后，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗模式。

乡镇与社区医疗机构是将高血压管理纳入公共卫生服务的执行机构，是高血压防治的骨干。我国当前高血压知晓率46.5%，治疗率41.1%，控制率13.8%。10%医院，90%的高血压患者在县及以下基层医疗机构诊治。

当讲解到继发性高血压时，余振球问学员：在乡镇卫生院怎样排除继发性高血压？

学员们回答不上来。

余振球讲解到，反复感冒的，病程早期夜尿增多的，四肢血压差别大的，年龄小的高血压患者，心脑肾损害重的高血压患者，尿潜血阳性的高血压患者等等，要想到继发性高血压。

一位30岁女性，询问病史，否认发热、头痛、夜尿增多病史。但多次尿常规结果示均提示潜血阳性，追问患者，否认月经前后检查。并且2年前就有心脏扩大、心包积液、心衰等病史。最后诊断肾性高血压，所以看病一定不能忽视细节。

高血压疾病范围广，涉及多种疾病，要重视高血压的五大类症状：

1）高血压本身的症状：如头昏、头痛、失眠、多梦、胸闷、心悸、恶心、腰酸腿软、工作效率不高。

2）继发性高血压各原发疾病的症状：头痛、夜尿增多及低血钾的症状，急性肾小球肾炎有发热、浮肿、尿少等。

3）靶器官损害和心血管疾病的症状。心脏疾病：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等。脑血管疾病：头晕、头疼、恶心、呕吐、四肢活动障碍等。肾功能受损：夜尿增多。脸面浮肿等。

4）心血管危险因素族的症状。

5）其他疾病的症状。

对于上述症状，要从症状发生的早晚、症状本身的特点、症候群、对治疗的反应、心血管疾病危险因素等方面全面分析高血压病因及靶器官损害。

乡镇卫生院与社区卫生服务中心应该合理应用辅助检查：乡镇卫生院与社区卫生服务中心就诊的高血压患者可查项目有：血常规、尿常规、血钾钠氯、血肌酐、血尿酸、血脂、空腹血糖和餐后2小时血糖、心电图、四肢血压、腹部B超等。既可帮助高血压鉴别诊断，确定心血管疾病危险因素，发现心血管疾病，又能用于用药前后观察。

乡镇卫生院与社区卫生服务中心与县级或上级医疗机构紧密联系，完成基础RAAS、甲状腺功能、超声心动图、动态血压、肾动脉B超、颈动脉超声等。既能进行高血压的鉴别诊断，发现心血管疾病，也是能进行用药前后观察。

影响血压的因素是心脏动力、血容量、外周阻力。高血压患者的药物治疗，就是根据不同降压药物作用的部位和靶点选用不同降压药。余振球分别指出五大类降压药物的作用特点及机制，并强调了高血压药物的六个规律。

高血压分级诊疗的难点是做好顽固性高血压和波动大高血压患者的处理。顽固性高血压的定义是应用三种降压药物（含利尿剂）血压不能小于/90mmHg者，或至少需要四种降压药物（含利尿剂）才能使血压控制达标。

顽固性高血压包括：

①单纯顽固性高血压。

②白大衣高血压。

③明确原因的高血压（继发性高血压和肾脏损害）。

造成血压波动大的原因有：

①用药不合理，没按波动规律服药，使用短效降压药。

②特殊人群原发性高血压波动大，如老年人和肾结石病人。

③继发性高血压患者的血液波动大。

④心血管疾病发作时。

如何使高血压患者的血压平稳，推荐使用长效降压药，按血压波动规律服药；控制心血管疾病发作就能稳定血压；对于血压波动大者就要注意继发性高血压。

通过余振球的讲解，大家对高血压的分级诊疗内容及乡镇、社区如何处理高血压患者有了全新的认识，为以后工作中遇到高血压患者的规范诊治奠定了坚实基础。

余振球现场实践教学

余振球现场查看一位门诊患者，现场实践教学高血压规范诊疗。51岁女性，因“反复头昏伴血压升高1年，心悸半年”入院。

余振球听完病例汇报后指出不足：

1）病历资料准备不充分。

2）发现血压升高伴头昏、头痛为主诉不准确，没有任何症状时才写发现血压升高。头昏症状的特点没有描述清楚，应描述头昏与时间、活动、休息的关系。

3）病史问诊不详细，高血压病史应该从上小学、初中、高中时问起。

4）高血压本身症状问得不清楚，继发性高血压的症状没有问，心血管病的症状也没有问。

5）血压控制“可”，描述不准确，没有数据，无法判断对药物的反应。检查结果不能说“正常、异常”等判断性的语言，应该使用具体数值。

余振球示教问诊患者每个时间节点量血压的情况。有无高血压的症状以及症状性质特点与时间、活动、休息的关系。问诊血压升高之前有无经常感冒、发烧了解有无炎症性、免疫性疾病所致的高血压。问诊有无胸闷、胸痛，上楼活动的情况，晚上睡几个枕头等，了解到患者有无心脏损害。问诊夜尿情况，了解到患者夜尿增多，而夜尿增多要考虑两个原因，一个是原发性醛固酮增多症，另一个是肾功能不好。问诊患者四肢活动情况了解患者有无脑血管疾病的症状。

经过余振球的耐心、细致的问诊，抽丝剥茧的分析，综合判断患者的头昏、头痛与原发高血压的导致头痛不相符。对血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂敏感，要怀疑肾动脉狭窄。夜尿增多，合并肾功能损。需要进一步完善检查。

余振球到心内科病房教学查房

培训会后，余振球到心内科病房进行教学查房。70女性患者，因“反复头昏10余年，再发半月”入院。患者因头昏、四肢乏力症状缓解不佳，故请余振球查房。

患者入院时血钾3.19mmol/l，合并四肢乏力。余振球指出，患者的低血钾应结合既往病历资料分析。

低血钾的原因常见有三种情况：①消化道疾病，如纳差、呕吐、腹泻等。②药物所致，如使用利尿剂等。③疾病所致，如原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、甲亢等。并逐一讲解其机制。

患者需要完善RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮）检查，但目前该院未开展此项检查。余振球强调说，RAAS是高血压患者的常规，也是特殊检查，建议该院院长和主任尽早开展，这对高血压患者的诊断和鉴别有很大的意义。

余振球通过问诊患者头昏、夜尿等情况，一一分析，寻找继发性高血压的依据，并让患者家属去找CT片子，试图查看肾上腺的情况。

在此过程中，余振球了解到，老人因反复住院，家庭经济负担过重，近2月来忧思过渡、饮食下降。而找到的片子未看到肾上腺有问题，管床医生整理既往住院资料，既往血钾不低，于是推翻之前的分析，从头询问病史。余振球指出，看病就是这样反复寻找与疾病有关的蛛丝马迹。

接着余振球又查看了一位75岁的女性患者，因“头昏10+年，再发伴全身乏力5天”入院。值班医生汇报病史说5天前晕厥1次，半小时后意识恢复。余振球当场指出，晕厥是一过性的，其概念是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。

晕厥发作时间短暂，很少超过20-30秒。病史历中所描述的半小时不正确。管床医生解释说患者病史问不清楚。余振球当场问诊患者，确实核对困难。于是换一种方式问诊，根据患者平时烧水的经验，问患者清醒后锅里的水烧干没有，来估计晕厥的时间。

余振球教会大家询问病史要讲究一定的方法和技巧。晕厥之前的症状是晕厥特点的其中一个重点，有没有“头昏、心慌、胸闷”等，对鉴别心源性或是神经系统疾病等引起的意识障碍有重要的意义。

绥阳县蒲场镇卫生院座谈会

此次培训会议、教学查房，虽然是在星期六，但绥阳县各级医务人员均积极参加，会场上也积极发言。当天下午，姚青松、李远忠、高永超同余振球来到绥阳县蒲场镇卫生院进行教学查房、工作指导，并进行了简短的座谈会，就今后绥阳县高血压防控工作的问题，进行了讨论。

领导重视，专家给力，各级医务人员积极参与，高血压等慢病防治工作就能做得好。

贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修学习班

班长

威宁县高血压诊疗中心主任

医院高血压科主任

王晓鲜

务川县、道真县、正安县、绥阳县高血压分级诊疗培训：抓住基层人才培养，保证高血压防治效果

到绥阳县蒲场镇卫生院：建设好乡镇卫生院，保护好百姓健康

到医院：提升诊疗水平，百姓自愿在家乡就医