人才培养第十四批乡镇与社区高血压防治

年5月，我接到赫章县卫生健康局办公室通知，去贵州省高血压诊疗中心（省中心）、医院高血压科学习1周。特别是听到有首都医科医院高血压科的余振球教授给我们授课后，我又开心又担忧。开心的是想认真学习高血压诊疗技术，为赫章百姓排忧解难；担忧的是听说余振球教授很严格，自己的基础太差，又脱离临床工作六年多了，怕学习跟不上。

参加学习后，我原来的担忧没有了。余振球教授虽然严格，但授课真的很认真，还很独特。把患者请到会议室，一边查房，一边教我们如何问病史、如何建立诊疗思路。还像教小学生一样让我们重复他的话，让我们每个人都参与其中。这些授课方式让我深刻、重新认识高血压规范诊疗。

问病史要从小学开始问起，一直问到最初开始测血压的年龄，再问到血压逐渐升高的过程，一个年龄段一个年龄段的问。追踪血压的发展过程，在血压升高的拐点，询问继发性高血压的鉴别症状，比如血压高之前是否有发热、咽痛、腹泻等炎症性疾病的症状，血压升高当时是否感头昏、乏力、头痛、心悸、胸闷、胸痛、恶心、呕吐等，以及夜尿次数、白昼尿次数等。

还要问心血管疾病的症状。如果上楼有呼吸困难，晚上有阵发性的呼吸困难，就要警惕心脏疾病。如果有头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢活动障碍就要警惕脑血管疾病。如果长时间高血压后出现夜尿增多，就要警惕肾功能受损。

对于降压药物的使用情况，一定要问到用药前后的血压情况。这样详细的病史询问，可以不花患者一分钱，就能初步诊断出是原发性高血压还是继发性高血压。

高血压常规十三项检查：血常规、尿常规、血生化（肝功能、肾功能、血糖、血脂、离子）、餐后2小时血糖、RASS、甲状腺功能、心电图、超声心动图、四肢血压、动态血压、腹部B超、肾动脉B超、颈动脉B超。既可帮助高血压原因的筛查，也是心血管疾病危险因素的初步评估，查找靶器官损害与心血管疾病，还能指导用药。

我们乡镇卫生院与社区卫生服务中心可以完成其中的6项检查[血常规、尿常规、血生化（肝功、肾功、血糖、血脂、离子）、餐后2小时血糖、心电图、四肢血压、腹部B超]。加上我们学到的知识，能让患者少花钱，看好病，特别是在我们赫章经济水平相对滞后的情况下，为患者省钱是我们医疗扶贫的有效措施。

余振球教授再三强调降压药物的6个特点：

1）降压幅度和治疗前血压水平密切相关。

2）每一种降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg。

3）同一种药物剂量加倍效果只增加降压幅度的20%。

4）两类不同性质降压药联用效果加倍。

5）对靶器官的保护剂量要足量。

6）两药联用对靶器官的保护比单药大剂量好。

余振球教授与省中心的老师们，反复给我们讲解高血压规范诊疗，还讲解相关疾病，如肾脏疾病、内分泌疾病、呼吸道疾病、心脏疾病等的诊断与治疗。并从临床结合药理，给我们分析了6类降压药物的特点。如钙拮抗剂属于生理性降压药物，可用于心绞痛、肾功能不全、周围血管病等高血压患者。β受体阻滞剂适用于合并冠心病的高血压患者，适用于青年人高血压和舒张期高血压患者。

钙拮抗剂和β受体阻滞剂联合使用效果较好。钙拮抗剂可扩张小动脉降低血管阻力，可抵消β受体阻滞剂引起的外周血管阻力增加，同时有排钠减少血容量的作用，β受体阻滞剂则减少心输出量，降低心肌耗氧量，消除钙拮抗剂引起的反射性交感神经兴奋。这是高血压伴冠心病患者的较好选择。

还有钙拮抗剂和ACEI/ARB等联用搭配，能起到较好的互补作用。而且联合用药比单药更能保护靶器官。

我母亲84岁，哮踹46年，17年的高血压，15年的糖尿病。原来服复方地巴唑氢氯噻嗪，每次1粒（65.37mg）,早晚各1次。经过这次学习，我知道了我母亲虽然这么多年血压几乎控制满意，但靶器官没得到有效保护。学习回来后我马上给她调药，给予β受体阻滞剂和钙拮抗剂联合用药保护心脏。经调整情况很好，无心慌、胸闷等症状，血压控制在-/78-80mmHg，心率72次/分。我把这一消息告诉省中心的老师，他们对我学以致用很高兴，但也嘱咐我要给母亲按高血压规范诊疗，并提醒我β受体阻滞剂在哮喘合并支气管痉挛时不推荐使用，让我小心观察等等。

时间虽短，我却学到很多知识。现在我将学有所用、学以致用，起好带头作用。我县已管理的高血压患者3万多人，但这么多人真正规范治疗的有多少?血压控制好的又有多少?还有，没有被发现、被诊断、被纳入管理的高血压患者，又是多少？深感任务艰巨，但我们不怕，我们赫章县的县、乡、村3级高血压防控网络已经建立，健全就是要靠我们。全县乡镇与社区高血压防治骨干，也都到省中心取经回来，我们完全有信心做好赫章县高血压防治工作。

此次学习回来后，我们不仅要管好原发性高血压患者，还要发现继发性高血压；我们要查血压控制不好的原因、血压波动大的原因；要查找患者的靶器官损害和心血管疾病。把疾病早期就诊断出来，早期干预，早期治疗，避免因病致贫、因病返贫的情况。

在余振球教授给我们讲解血压波动大患者的处理当天，我们亲眼见到了这样的患者，并牢牢记住了血压波动大的原因：①没有按血压波动规律服药，特别是短效药，②老年人高血压，③继发性高血压，④心血管疾病急性发作时。

这位患者因为不规律服药，甚至不服药，几经周折到省中心进行治疗，不仅增加了费用，还使自己的病情受到影响。通过学习，我们都知道了，按血压波动规律服药很重要，如果不能规律服药，就不要服短效药，至少服中效药物。这样的病例在乡镇卫生院与社区卫生服务中心就能解决，医院去。

这样的例子在我们身边随处可见，很多高血压患者未规范治疗，后死于脑卒中、猝死、心肌梗死，都只认为是脑血管病、心脏病导致，根本没有意识到高血压的危害性。高血压患者通过规范治疗，血压控制好，也可以和正常人一样享受健康、长寿的生活。

提高群众对高血压的知晓率和认识是我们防控高血压的第一步，从老百姓的日常生活中入手，重视基层的宣传，例如：

1）定期开展高血压健康教育知识讲座，从日常生活的作息、饮食结构、运动等知识的讲解提高老百姓的防病、治病意识。

向老百姓讲解定期进行身体健康体检的重要性，从而进一步从体检中了解靶器官是否损伤。

2）定期对老百姓发放高血压防治宣传手册，让老百姓能从中获取更多的防治知识，达到知识运用自身。

3）进行宣传栏张贴、影音播放高血压防治知识等也能提高群众对高血压疾病的认识。

4）重视健康宣教，对于来医疗机构就诊的患者，要对其及家属进行健康宣教，普及高血压防治知识。

规范诊疗高血压迫在眉睫，我们还要继续学习，用学到的知识带动全县各乡镇卫生院、社区卫生服务中心的医生扎实开展好高血压防治工作。

1）加强培训学习，要求基层严格认真筛查高血压患者。乡镇卫生院和社区卫生服务中心是发现高血压的主要场所，发现高血压后进行总体评估，严格仔细询问病史。改变只