青年女性严重高血压反复低血钾,何解

身为一名临床医生，你一定遇到过数不清的低血钾症患者，作为常见的内分泌代谢急症，推测其病因的过程却使许多医生如堕烟海、找不出头绪，且看刘光辉老师通过一个经典病例教你如何梳理思路……

刘光辉

主治医师

医院

患者病史

患者，26岁，女性

主诉头晕伴恶心、呕吐、四肢麻木1天。

急诊拟诊「高血压伴低血钾原因待查」收入内分泌科。

患者于3年前因「肾结石」就诊外院时发现血压升高，但没有确诊「高血压」。否认慢性肾炎病史。其父有高血压病史，40岁以后发病。

头脑风暴

青年女性，主要表现为严重高血压、反复低血钾。

高血压最常见病因是原发性高血压，有家族史，多在中年以后发病，但一般不伴有低血钾，除非使用大剂量排钾利尿剂。

该患者虽有高血压家族史，但发病年龄轻，在没服用利尿剂情况下出现低钾血症，故首先考虑为继发性高血压，而继发性高血压最常见的是肾性高血压，但患者没有慢性肾病病史，故考虑其可能性不大。

结合以上情况，那么能够同时引起高血压和低血钾的疾病，其中原发性醛固酮增多症是最常见的原因。

患者检查结果

体格检查：

血压/mmHg，脉搏96次/分；

体型均匀肥胖，无满月脸和水牛背；

无多毛、痤疮和紫纹；

外生殖器及阴毛分布正常；

双下肢肌力Ⅳ级，病理反射阴性。

辅助检查：

血钾2.5mmol/L，血钠mmol/L；

血氯mmol/L；

24h尿钾46.6mmol/24h;

血浆醛固酮11.9ng/dl;

血浆肾素活性0.25ng/ml/h；

醛固酮/肾素活性比值(ARR)=48;

皮质醇及ACTH节律正常；

血变肾上腺素、血去甲变肾上腺素、性激素全套均在正常范围。

剥茧抽丝

患者低血钾情况下，24小时尿钾大于25mmol，提示肾排钾过多。

无满月脸、水牛背、皮肤痤疮和紫纹等典型库欣综合征表现，血皮质醇和ACTH节律正常，可排除库欣综合征导致的高血压和低血钾。

肾素活性不高基本可排除继发性醛固酮增多症可能。

患者性发育正常，FSH、LH、E2、T、P水平正常，可排除先天性肾上腺皮质增生症。

患者没有使用过利尿剂和甘草类制剂，故可排除药物引起的高血压低血钾。

鉴于以上判断，结合该患者有高血压低血钾，尿钾不适当排泄过多，醛固酮/肾素活性比值(ARR)30，所以可首选考虑为原发性醛固酮增多症(PA，简称原醛)。

患者诊治过程

该患者没有进行原醛确诊试验，肾上腺CT检查显示「左侧肾上腺低密度软组织肿块，考虑为肾上腺醛固酮瘤」。

术前给予补充氯化钾，哌唑嗪2mg每日3次，硝苯地平控释片30mg每日1次口服，血钾仍低，血压仍高，加用螺内酯80-mg，每日3次治疗1周后血钾升至4.0mmom/L，血压控制在/90mmHg左右。

转入泌尿外科在腹腔镜下摘除左侧肾上腺腺瘤，肿瘤外观显示为金黄色，病理诊断为「左侧肾上腺腺瘤」。

术后随访，患者停用螺内酯和抗高血压药物的情况下，血压和血钾均保持正常。

最后诊断：左侧肾上腺腺瘤，原发性醛固酮增多症(醛固酮瘤)。

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