行医记5赤脚中医的ldquo真红

“赤脚医生”是时代的产物，它的存在自有其历史的“合理性”，本文无意就此做评价。

本文所展示的病例中，“赤脚医生”是病人的身份，只因他既是赤脚医生，又是祖传中医，故特名之曰“赤脚中医”。

患者，男，53岁。10年前开始出现反复头昏、头痛，眼花，耳鸣等症状。自测血压，达到诊断标准，遂以“高血压病”自视，长期服用两种降压西药（具体略），血压控制在标准线上波动，对自己中西结合的医术颇自得。渐出现指趾端麻木、刺痛，皮肤瘙痒，亦不甚为意。5年前，医院查血象发现Hb达g/L。自认为：“红血球多一点总比少一点好”，仍不在乎。此后血压控制不佳，西药加到三联也镇不住。但自始至终，他都没有给自己配中药，说明他心里对中药降压还是很有数的。

近一月来更出现间歇性跛行。数次来我院看不同内科门诊，每次测量血压均高于/90，反复换药，效果总是不佳。

最后一次门诊，医生没有特别目的给查了个血象，意外发现血红蛋白异常增高，引起警觉，怀疑血液病，收入血液科。

住进血液科，一看血常规，我们就判断是真性红细胞增多症了。因为血象显示明显的三高：Hbg/L↑，WBC20G/L↑，BPCG/L↑。

住院查体显示：Bp/↑。面、颈胸、耳、肢端紫红色，无出血点。淋巴结不大。双眼球结膜充血，无口腔溃疡。心界向左下略扩大，无杂音。脾显著增大。超声心动图：左室肥厚。骨髓象红系显著增生，粒红比倒置。

证实了诊断：真性红细胞增多症，继发性高血压。予治疗性红细胞单采（精准放血疗法），去除红细胞0ml，Hb降至g/L；后以羟基脲维持治疗，停用降压药，患者症状明显缓解出院。随访5年，血压稳定。

真性红细胞增多症起病缓慢，病初往往无症状，或症状无特异性，如果不是血液科医生，在血红蛋白显著增高前，是不会想到本病的，所以多被漏诊或误诊。但本例的误诊却并不是因为医生缺乏血液病认识，而是因为没有遵守高血压的诊断规范。

患者10年前初次发现血压高的时候，如果严格遵守高血压的诊断规范，也许当时就可以确诊真红。

高血压诊断规范，第一步确定高血压。按照测量规范，需在不同时间测量三次，达标才可以诊断，这一般不会犯错误。

第二步要判断高血压的原因，原发性还是继发性？很多医生会在这一步犯致命错误。本例问题也出在这一步。病人自己是医生，想当然地认为血压高就是“高血压病（即原发性高血压）”。按照高血压指南，初次诊断高血压时，要做诊断性评估，基本项目有血尿常规、血生化和心电图；还有11个推荐项目。做这些检查不是过度检查，而是为了明确高血压的病因，病因明确后才谈得上规范治疗。本例如果当时做了这些检查，应该可以发现红细胞增多的线索，何至于贻误十年？

第三步全面评估心血管危险因素、靶器官损害和伴发病，进行高血压分类和分层，是个性化治疗的基础。

只有老老实实按照基于最佳证据而设定的诊断流程走，才会最大限度地减少误诊。诊断的路上没有捷径，即便一个简单的高血压也是如此。

至于病人认为“红血球多一点总比少一点好”，这也许与其“中医”的背景有关吧，他以为血是很精贵的东西，越多越好。