余振球、周正全为习水县高血压诊疗中心授牌
年4月30日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球，出席“遵义市习水县高血压防治中心授牌仪式暨高血压诊疗培训会”。本次出席人员还有习水县卫生健康局医政医管股股长周正全、医院副院长侯明强。医院、医院、习水县妇幼保健院及24个乡镇卫生院与社区卫生服务中心的医务人员共40余人参加培训会。
侯明强致辞：习水县高血压诊疗中心落户医院以来，经过前期的筹划做了一系列工作，和习水县乡镇与社区医疗机构建立密切的网络关系，努力把习水县高血压规范诊疗建成一个网络平台，今天请到省中心主任余振球教授对这个平台做指导及举行授牌仪式。
周正全致辞：高血压存在发病率、致残、致死率高，但知晓率、治疗率、控制率低的情况。今天有幸请到余振球教授到习水县开展高血压规范诊疗培训，相信习水县高血压诊疗技术会取得有效的进展。
这里也向省中心汇报以下我们习水县高血压诊疗中心开展工作的一些情况：在遵义市卫健局领导下，我县开展高血压诊疗中心筹备工作，并依靠医院对全县各乡镇与社区进行高血压规范诊疗培训。上下级医疗机构签订医联体，通过双向转诊有效的降低百姓治疗的负担。
余振球讲话：高血压是心血管疾病的主要危险因素，控制好高血压就能预防心血管疾病的发生发展。医院是慢病防治的主力，乡镇与社区医疗机构是骨干。成立乡镇（社区）高血压防治中心，就是要把乡镇与社区的高血压知晓率、治疗率、控制率提高上来。在疫情防控中，乡镇在慢病诊疗、疫情防控中发挥了重要作用。按规范完成高血压诊治，对保护患者心脑肾有重大意义。
习水县对高血压的防治很重视，已经送了两批骨干医生到省中心学习回来了。医院的王瑜倩医生是第十批短期学习培训班的优秀学员，学习很努力。她学习三个月回来后，在哪里都能做很多工作，同时也要感谢院长、心血管内科主任对王瑜倩工作的重视。今后高血压防治工作的发展趋势，就是乡镇社区医疗机构必须要看病。
部分乡镇（社区）高血压防治中心代表进行授牌二、现场查房授牌仪式结束后，余振球准备给大家授课，得知准备查房的患者已在会议室等候时，为了让患者减少等待时间，余振球决定先查看患者，并为学员们进行现场教学查房，手把手教学高血压规范诊疗。
第一位是54岁男性患者，因“发现血压升高37年，头昏7年”入院，测血压最高达/mmHg，高血压前31年均未服用降压药物治疗，6年前开始服用降压药物，服药后自测血压波动在-/80-90mmHg。既往有“2型糖尿病、脑梗死、右椎动脉及左侧肾动脉支架置入术”等。
管床医生很流利的汇报病例，还认真的用表格方式整理了患者年至年的重要检查结果。余振球听完病例汇报、看完相关检查后微笑的表扬到：
1）汇报病例的医生没有看病历，汇报得很流畅。
2）整理了既往的检查结果，病史描述有逻辑、很清晰，管床医生努力及临床工作态度很好。
3）以上说明习水县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任对队伍的要求是严格的，对年轻医生的培养是比较好的。
检查结果对比一目了然，虽然患者年和年查心脏彩超结果未见明显异常，但左室舒张末期内径由40mm变为48mm，心脏内径是在增长的。
余振球说，管床医生将检查结果整理归纳出来，可以很清晰的给患者讲疾病的变化，靶器官的损害等，这比任何健康教育都管用。
余振球带着大家一起详细核实病史，患者为人生第一次测血压就是高的，但继发性高血压症状没有，而原发性高血压高危因素有长期大量吸烟史、平素口味重、体重增长、健康锻炼比较少等等，所以考虑原发性高血压可能性大。
因为患者前31年高血压病程中未控制血压，所以患者的心血管疾病是很严重的。全身动脉硬化，还做了两次支架植入术。心血管疾病方面，虽然没有无相关症状，但冠状动脉粥样硬化并狭窄。肾脏方面已经是CKD2期，曾一度低到CKD4期。脑血管方面已经存在脑梗死。
余振球还讲了降压药物的药理知识，并对该患者的诊疗计划提出建议。
第二位是55岁男性患者，因“发现血压升高30余年，头昏4天”入院。也是人生第一次测血压高，高血压具体病程是说不清楚的。
患者入院前测血压/mmHg，琥珀酸美托洛尔已用4天，昨日氨氯地平片更换为马来酸依那普利叶酸片后测血压/70mmHg，今天测血压/70mmHg。
余振球指出，ACEI和β受体阻滞剂不主张直接联合使用，就像利尿剂和CCB类药物不主张直接联合使用一样。CCB类药物是扩血管药物，兼有利尿作用，扩张肾小球入球和出球小动脉。利尿剂主要利尿，兼有扩血管作用，经常用利尿剂，尿液中钠离子降低，则钠-钙交换降低，细胞内钙离子降低，所以血管平滑肌肉扩展。
CCB类药物及利尿剂均为世界卫生组织推荐降低收缩压的药物，降舒张压的效果相对较弱，二者均可发生反射性心率增快，故不主张联合使用。
β受体阻滞剂可阻滞心脏交感神经兴奋，同时对RAAS系统有一定抑制作用。ACEI抑制血管紧张素I转换为血管紧张素II，对交感神经也有抑制作用。所以β受体阻滞剂、ACEI也不是最佳搭配。
同型半胱氨酸高，可加用0.8mg叶酸片，没有必要改CCB类药物为ACEI类药物。此外，马来酸依那普利片只能管11-12小时，若一天吃一次，患者白天血压控制可，晚上血压则会升高。
三、理论授课查房结束后，余振球给学员们讲授了《高血压患者心血管疾病的发现》。
看高血压发现心血管疾病的流程：首先，认识到高血压与心血管疾病的关系，树立诊疗高血压的同时查清楚心血管疾病的概念。其次，要做好对有症状和体征的常规心血管疾病诊断。常规心血管疾病是指患者胸闷、胸痛症状能看出来，要查出没有症状的心血管疾病，保证患者安全。
随着不同血压水平增加，心血管疾病发病几率增加，这种增加是从舒张压mmHg开始的，而不是等到mmHg。高血压合并心血管危险因素越多，心血管疾病风险越大，且是1+1远大于2的效应。
继发性高血压引起心血管疾病严重的原因：内分泌性高血压分泌的儿茶酚胺、血管紧张素和醛固酮等激素导致血压升高。作为生长因子通过引起心肌细胞增值导致左室肥厚，可以通过异常代谢、促炎症作用、血管平滑及增生、促凝和氧化应激等多种机制诱发动脉粥样硬化，会加速靶器官的损害。肾性高血压与肾功能损害形成恶性循环，加重病情的发展。
一位39岁女性患者，18年前人生第一次测血压就是高的，心脏超声提示二尖瓣狭窄并关闭不全。通过测量四肢血压，双下肢血压明显低于双上肢血压，高度怀疑“主动脉缩窄”，并通过动脉造影明确诊断。经过手术治疗后，患者血压从/83mmHg（服用多种降压药）下降到/71mmHg（未服药）。
肾脏入球小动脉球旁细胞分泌肾素，肾素作用于肝脏产生血管紧张素源，变成血管紧张素I，血管紧张素I在血管紧张素转换酶作用下变成血管紧张素II，血管紧张素II收缩血管、刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮、兴奋交感神经系统，所以导致血压升高。
主动脉缩窄、肾动脉狭窄导致血压升高的机制都是RAAS系统的激活，肾素分泌高，ACEI/ARB是使血管紧张素II生成减少或作用减弱，所以达到降压目的。
一位84的女性患者，7年高血压病史，慢性肾功能衰竭CKD4期，动态心电图提示有严重的心肌缺血改变，但患者无任何心慌、胸闷、胸痛、夜间呼吸困难等症状，故诊断为“无症状型心肌缺血”。没有症状的患者不等于病情轻，要重视发现早期的心脏疾病患者，使患者治疗能够前移，改变高血压患者人轨迹。
余振球问：冠心病患者首发的临床表现是什么？
医生甲回答不上来。
另一位医生回答：猝死。
余振球补充道：冠心病患者首发的临床表现是猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛。
早期心血管疾病：正常情况下冠状动脉储备非常充足。
当冠状动脉管腔狭窄至70%以上才会能响心肌供血。
当这种狭窄至%时就出现心肌梗死。
而临床中管腔狭窄＜50%的冠状动脉粥样硬化患者，平时不会表现出任何不适。但由于基础病变动脉粥样硬化的存在，当出现斑块破裂、新的血栓形成可阻塞冠状动脉致急性心肌梗死发作。
临床中管腔狭窄＜50%的冠状动脉粥样硬化称为早期心脏病。
狭窄至%称为终末期心脏病。
早期心脏病和终末期心脏病中间隔的时间可能就是一刹那。
重视自觉症状：每一个症状要考虑很多病，比如胸闷症状。高血压患者出现胸闷，主要考虑以下三个原因：
1）高血压导致：血压升高，导致胸闷，血压控制后，症状消失则支持。
2）心力衰竭：心力衰竭是由于心脏结构和（或）功能损害出现射血和（或）泵血功能障碍，出现缺血和（或）淤血的一系列临床表现。血压控制后胸闷症状不消失，结合心脏超声可帮助诊断。
3）冠心病心绞痛：血压控制后胸闷症状不消失，结合心血管疾病危险因素，心电图等辅助检查，可帮助诊断。
夜尿增多的原因：早期肾功能损害就是慢性肾脏病，高血压肾功能损害、原发性醛固酮增多症均可导致夜尿增多。余振球详细讲解高血压肾功能损害和原发性醛固酮增多症导致夜尿增多的不同机制。
灵活应用辅助检查：对于有相应心血管疾病症状和体征的患者，应该对所怀疑的疾病给予相应的辅助检查，直到诊断明确，治疗有效。
看高血压诊断冠心病流程：先看危险因素，再看症状，再做心电图，冠状动脉造影的目的主要是为了决定治疗方案，次要目的是诊断。
看心脏病的流程：
1）看危险因素；
2）心脏、肾脏、神经系统症状；
3）抓证据：心电图、超声心电图、抽血结果等检查。
问答互动的讲课方式，结合大量实际病例，给大家讲解了高血压和心血管疾病的关系，特别是继发性高血压与心血管疾病的关系，看高血压发现心血管疾病的流程以及处理原则等。
四、乡镇查房授课结束后，余振球与周正权、刘兴华、王瑜倩一同来到习酒镇卫生院教学查房、指导工作。
第一位是83岁女性患者，因“劳累性心悸、胸闷、气促7年，加重伴腹胀10天”入院。6年前测血压升高，服用药物、测血压具体不详。目前患者服用马来酸依那普利叶酸片、美托洛尔、辛伐他汀钙片。目前测血压/83mmHg，心率83次/分。患者近期饮食差、恶心。
核实病史：患者人生第一次测血压，高血压具体病程不详。患者近1月饮食差、反酸，无劳力性气促，无胸闷、胸痛，近1周有夜间阵发性呼吸困难。这位患者病情重，“支气管炎”诊断存有疑惑，且有胸腔积液、肾结石、心动过速。这样的患者目前在卫生院处理不了，找王瑜倩联系转医院治疗。
该患者要做超声心动图、肾动脉彩超等检查，利用好上下联动机制，给患者完善检查、转诊治疗等。患者目前胃肠道功能差，吸收不好，口服药物效果不大，这样的情况不纠正，就会成为恶性循环。这时候使用静脉制剂，衔接口服药物要等胃肠道吸收好转后，并且不建议使用“控释、缓释”剂型的药物。
第二位是63岁女性患者，因“反复咳嗽、咳痰及喘累10年，加重半月”入院。查体：肺气肿征，双肺可闻及明显湿性啰音。辅助检查：心电图示窦性心律，T波异常，心电轴左偏。胸部CT提示双肺间质性改变，双肺支气管炎。诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”。
核实病史：既往测血压均未被告知高血压。年轻时偶有咳嗽、咳痰，每次感冒咳嗽1周后好转，偶有连续咳嗽一个月，患者叙述不清。平时能上4楼，无明显气累，夜间无胸闷、呼吸困难等症。
余振球修改病历，手把手教学员书写病例。并对慢性支气管炎、COPD等疾病进行讲解，病史要写出层次感，突出诊断依据。余振球查看患者后建议立即转诊至医院诊治。
我省乡镇卫生院与社区卫生服务中心都统一配备了医疗仪器等硬件设施，医务人员要从自身找问题，发挥主观能动性，通过不断学习、培训，总结经验，反复实践更正，更好的为百姓服务。
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