人才培养黔东南州台江县高血压分级诊疗

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左起：张俊光、吴如美、余振球

年06月23日下午，台江县高血压分级诊疗培训班在台江县卫生健康局（卫健局）远程会诊中心举行。贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，黔东南州卫健局三级调研员吴如美，黔东南州卫健局基层卫生科彭图琴，台江县卫健局副局长张俊光，台江县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任熊真出席培训。zx

台江县各乡镇卫生院与社区卫生服务中心选派了骨干医生参加省中心第十八批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员，跟随余振球在现场参加现场培训。台江县各乡镇卫生院和社区服务中心的其他所有医务人员在本单位远程会诊中心参加远程培训。

老屯乡卫生院经治医生汇报病情

台江县老屯乡卫生院准备了3位门诊高血压患者进行教学查房。经治医生首先汇报：“这三位患者，其中一位用了药血压控制不好的；两位控制好的，其中一位因年龄大，未到现场......”。

“怎么还是这水平？高血压的诊治还停留在为降压而降压的阶段！”余振球刚听到这几句汇报，一下不高兴了。

但余振球还是让他汇报一位患者的病例，进行教学查房。接诊医生病史汇报病史不清楚，也未按高血压患者诊疗规范介绍病史。果不出所料，余振球核实病史，该患者高血压病程多少年、服过什么药、用药后血压情况以及有无靶器官损害等都问不清楚，甚至目前所服用的降压药物也说不出来，经治医生也记不清楚。现场教学查房无法有效进行，而现场无法找患者进行教学查房。

于是余振球索性将现场查房教学改成理论授课，提高大家理论水平，重点掌握高血压诊疗的一些知识点。学员们积极移动桌椅板凳，不打断授课的情况下，把一个会场变成了小课堂，并通过问答互动，向远程端的医务人员上演一堂精彩的理论培训课。

一、理论授课，明确概念

余振球给大家讲解《高血压分级诊疗的内容与流程》。余振球以“现场互动”，幽默生动的方式给大家讲解什么是血压、高血压的形成机制、降压药物作用机制；高血压分级诊疗的意义、高血压分级诊疗中各级医疗机构医生的责任与分工；高血压患者的临床表现、如何分析患者症状、分析心血管疾病危险因素、评估靶器官损害和心血管疾病；顽固性高血压的原因和处理、血压波动大的原因和处理。并列举典型案例，加深学员对授课内容的理解。

余振球从分级诊疗概念的提出，讲到高血压分级诊疗的意义：①培养一批高血压防治人才；②确定高血压防治的主力医疗机构；③解决老百姓实际问题；④医院患者过多的压力。

余振球强调乡镇卫生院与社区卫生服务中心虽然没有水平及条件诊疗继发性高血压患者，但要强调和落实测血压，发现高血压。一定要想到去鉴别诊断原发性和继发性高血压。对于有一些特殊表现的患者，如高血压伴低血钾，高血压前有发烧，早期有夜尿增多、头痛症状等，首先要想到继发性高血压的可能，及时转至上级医疗机构诊治。

余振球讲到高血压合并危险因素越多，心血管疾病风险越大，且是1+1远大于2的效应。

余振球讲解高血压合并危险因素越多，心血管疾病风险越大，且是1+1远大于2的效应。

吴如美现场感言：基层高血压患者不健康生活方式居多（吸烟，饮酒，高盐高脂饮食等），危险因素多，心血管疾病风险极高。余振球这张幻灯片特别好，我建议大家把这张幻灯片保存下来，可以用来给高血压患者做健康宣传教育，让高血压患者更直观理解高血压多个心血管疾病危险因素与心血管疾病危险的关系。

余振球讲解血压波动大的原因，余振球讲到：1.治疗不合理：要同时考虑两个方面，没按波动规律服药，使用短效降压药。2.特殊人群原发性高血压波动大：如老年人、肾结石患者等。3.继发性高血压患者的血压波动大。4.心血管疾病发作时。同时指出以上情况中，治疗不合理最容易处理；老年人血压波动大最常见；继发性高血压最复杂；心血管疾病发作时最危险。

省中心一位79岁女性患者，高血压10+年，伴胸闷，气促4月。，曾就诊于心内科门诊，当时测血压/87mmHg，40分钟后测血压69/42mmHg，再30分钟后测血压/91mmHg。于急诊科留观治疗后收入高血压科时测血压/90mmHg。入院后，予硝酸甘油静脉泵降压，先后予非洛地平缓释片，苯磺酸氨氯地平片口服降压。心电图提示左室高电压，ST段压低(I，aVL，V3-V6水平压低0.05mv),T波改变（I，aVL，Ⅱ，Ⅲ，aVF，V3-V6低平、倒置）。

查房过程中，患者突发胸闷，测血压降至88/43mmHg，急查心电图提示窦性心律HR53次/分，I，aVL，V3-V6ST段压明显压低，心肌标志物升高，考虑冠心病急性冠脉综合征。该患者血压波动大原因心血管疾病急性发作导致，很急很危重，要求医生判断要及时准确。

紧接着又讲降压药物的六个规律：1、降压幅度和治疗前血压密切相关；2、任何一个降压药物收缩压降20mmHg,舒张压下降10mmHg以内(10的法则)；3、两类不同性质的药物合用降压总效果是该两药物效果之和(1+1=2)；4、同类降压药物剂量加倍效果只增加降压幅度的20%(1乘2=1.2)；5、对靶器官的保护强调要足剂量；6、两药联用比大剂量单药的保护作用要强。

余振球教授深入浅出为学员们讲解高血压相关知识。此次高血压分级诊疗讲座精彩，加强了台江县基层医务人员对高血压诊疗的认识与理解。

二、培养火种，带动全县余振球理论授课

余振球强调推进分级诊疗实施的关键是人才。

授课过程中，余振球发现了学员们全程学习认真，学习热情很高。尤其是台江县老屯乡卫生院骨干医生何忠先，回答问题积极、学习能力强，表现尤为突出。

余振球非常高兴的说：“这是优秀医生，是人才，是高血压防治工作的火种”。

本期省中心乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班的学员虽然在台江县的乡镇卫生院没有看到现场教学查房案例，但之前已跟随余振球先后到黄平县、丹寨县等，医院和乡镇卫生院的教学查房，已学习到不少典型案例。同时也看到了这些县级高血压诊疗中心、乡镇（社区）高血压防治中心的骨干医生经过培训后，带动高血压防治人才队伍发展，积极推动高血压防治工作的开展，学习到了榜样的力量。

黄平县旧州镇中心卫生院的骨干医生安国庆，参加省中心乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班的学习回来后3天就为患者把住出院关。接管的一位计划要出院了的患者，他一测血压高达/96mmHg，仅服用一种沙坦类降压药。

他经过省中心培训，知道看高血压要查原因、查心血管疾病危险因素、查靶器官损害及心血管疾病，降压药物要合理使用等知识。于是将该患者留下，并重新询问病史，手写病历，进一步完善检查，整理病历资料，进行综合分析后，考虑血压不达标原因主要是用药不到位，合并有心血管疾病急性发作，需要联合使用医院。

台江县学员跟随余医院学习

医院进行教学查房时，余振医院心内科住院病历书写很规范，管床医生能够按高血压诊疗规范汇报病例，病例汇报很流畅，能按高血压诊疗规范管理患者，于是余振球给予了表扬。经了解，原医院心内科骨干医生，省中心第八批短期进修学习班学员、医院心内科医生张开发，学习回去来后积极培训全科室医生的效果。兴仁镇中心卫生院的王有江也是省中心培训过的骨干医生，病历书写、汇报病例、诊疗思路等都比较规范，很优秀。

余振球照顾视力不好的学员进行学习

余振球说“：今天这个培训班的学员都是火种，回去后要燃烧，要燎原，要进一步做好高血压防治知识的传授，将有力推进台江县基层高血压防治工作开展”。余振球说。

吴如美总结

培训结束后，吴如美总结说，黔东南州台江县高血压防治工作与其他县比较有差距，但我们也有“火种”。台江县高血压诊疗中心熊真主任带领团队正在培训，培养更多的火种。我们有信心搞好台江县高血压防治工作。

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