脑血管病

老大亲临武汉视察疫情，象征着防控工作进入一个新阶段！多个省份降低应急响应级别，提示生产生活秩序即将恢复正常！不少地方开始计划开学时间，意味着一生中最长的年假即将结束！总之，春天来了，花红柳绿，一切积极向好！

其实，疫情好转还有一个更好的指标，医院的投诉增多！挂不上号投诉，住不上院投诉，看不好病投诉，买不了药投诉，拿不到结果投诉……投诉的理由挺多的——这应该算是比较文明的！唉，如果一直把医疗当买卖，这事估计永远少不了......

患者男性，54岁，因“头痛伴右侧肢体无力2天”于-02-24入院。

现病史：患者2天前（2月22日晚）情绪激动后站起时突感头晕、顶枕部钝痛，伴恶心，无呕吐，自觉右侧肢体无力麻木，并视物成双，无饮水呛咳、吞咽困难，无意识障碍，无抽搐、尿便失禁等，就诊于我院急诊，测血压收缩压高于mmHg，舒张压mmHg，行头CT提示左侧桥脑脑出血，予甘露醇mL脱水治疗及其他补液对症治疗，头痛症状稍缓解。

既往史及个人史：高血压30余年，最高达/？mmHg，规律服用安博维0.15gqd，不规律监测血压。糖尿病5年，服用阿卡波糖片mgtid、来得时胰岛素皮下注射30iuqn，血糖控制不满意。冠心病史1年，平时服用药物倍他乐克47.5mgqd。年脑出血，行右额“引流术”，遗留左侧肢体乏力及感觉异常。患乙型肝炎8年，规律口服恩替卡韦分散片0.5mgqd，2天前急诊术前八项提示“大三阳”。饮酒40年，大量，已戒酒6年。吸烟40年，平均20支／日，未戒烟。

查体：右侧卧位血压/99mmHg，心率80次/分，神清，语利，时间、地点、人物定向力可，记忆力、计算力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧瞳孔直接及间接对光反射灵敏，眼球各项运动充分，未见眼震。右侧面部针刺觉减退，双侧角膜反射正常引出，双侧咀嚼对称有力。双侧额纹、面纹对称，闭目及示齿有力。双耳粗测听力可。双侧软腭上抬有力，双侧咽反射存在。四肢肌容积正常，左侧肢体肌力4级，右侧肢体4-级，四肢体肌张力正常。双侧指鼻欠稳准、轮替笨拙。右侧肢体针刺觉减退，右侧肢体音叉振动觉减退。四肢腱反射对称引出。双侧掌颏反射、Hoffmann征阴性，双侧巴氏征可疑。颈软，脑膜刺激征阴性。

头CT及MRI+MRA:如下图

该患者壮年男性，既往高血压、糖尿病、冠心病史，血压控制不佳，6年前曾患脑出血，且有吸烟酗酒等不良生活嗜好，本次因情绪激动后突发头痛头晕及右侧肢体轻瘫，伴右侧偏身感觉障碍及小脑性共济失调，头CT显示左侧桥脑出血，结合头核磁+MRA未见血管畸形等，因此该患者诊断考虑高血压性脑出血。

脑出血的定性诊断并不难，一张CT就足够。但如果要明确脑出血的病因，可能需要头核磁共振等其他检查。当然，最常见的病因还是高血压，其他病因见下表，因此临床工作中，需要根据所怀疑的可能病因进行有针对性的筛查，切忌过度检查。

该患者高血压病史已30年，意味着为青年高血压，因此有必要筛查高血压病的继发性原因，排除因肾脏血管病变、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症等引起的高血压。

对于高血压性脑出血的治疗，其实并没有什么特效药。特别对于这种少量的脑出血，我们能做的就是好好监控血压，勿使血压波动过大，密切观察病情变化。至于脱水降颅压，其实必要性并不大。

关于脑出血的管理，控制血压是最重要的一环！一方面，血压升高与血肿扩大（预测血肿扩大的影像学特征有“点征”、“岛征”、“黑洞征”、“混杂征”等）和预后不良密切相关，另一方面血压降低也可能影响脑灌注压和血肿周围的脑血流量。因此，脑出血急性期是否降压，降低幅度问题一直困扰着临床一线大夫们。

近些年的研究终于有了答案。首先，降压是安全的。ADAPT研究发现脑出血后数小时内将收缩压降至mmHg不降低血肿周围的脑血流量和脑灌注压，也不增加脑缺血事件。随后的ATACH和INTERACT-1研究均发现脑出血后早期降收缩压至mmHg是安全的。其次，降压是有效的。INTERACT-2研究显示发病数小时内强化降压组（收缩压mmHg）功能预后优于标准降压组（收缩压mmHg）。但结合ATACHⅡ的研究结果，应注意这种降压不能太快，其实也没必要降得太低，目前认为收缩压目标值为mmHg是比较合理的。

至于脑出血的止血治疗问题，也是一个无解的话题。本来大有前途的重组Ⅶa因子（rFⅦa）的Ⅱ期临床试验结果显示，脑出血发病后4h内应用rFⅦa治疗可限制血肿扩大和改善临床转归，但随后进行的Ⅲ期临床试验（FAST）却遭遇滑铁卢，研究显示大剂量rFⅦa（80μg/kg）不改善临床预后，且增加严重血栓栓塞性不良事件的发生。而TICH-2研究（氨甲环酸治疗脑出血的多中心随机对照研究）显示，虽然氨甲环酸治疗的脑出血患者出现血肿扩大的较少且7d时病死率更低，然而其90d时主要结局［改良Rankin量表（mRS）评分］并无获益。因此，目前脑出血的治疗一般是不考虑应用止血药的。

当然，在疾病面前我们也不能无所作为！对于大量脑出血患者，我们则要好好探讨一下治疗方案！比如下面这粒。

患者男性，50岁，因“左侧肢体无力伴言语不清9天”以“脑出血”入院。

现病史：患者9天前无诱因出现左侧肢体无力，伴口角歪斜，言语不清，无呕吐，无抽搐，急诊CT检查示右侧基底节出血，破入脑室，给予脱水降颅压治疗。当晚患者意识水平下降，为嗜睡状态，伴呕吐一次，为胃内容物。

既往史：高血压病10年，最高达/mmHg，规律口服硝苯地平缓释片10mgqd；吸烟30年，7-8支/天，嗜酒30年，8两/天，否认糖尿病及冠心病史。

查体：血压/mmHg，嗜睡，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双眼右侧凝视，左侧中枢性面舌瘫，左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力0级，左侧上下肢腱反射低，左侧巴氏征阳性，颈软，脑膜刺激征阴性。

头CT+CTA如下：

该患者同样诊断为高血压性脑出血，但血肿量大，除了面舌瘫及左侧肢体瘫痪外，意识水平有下降，这提示病情严重，预后不佳。为了客观评价患者的病情严重程度，可应用格拉斯哥昏迷评分（GCS）或NIHSS量表进行评估。当然，1年Claude教授推荐根据脑出血评分（ICHscore）判断预后更有针对性，该评分系统总计6分，得分越高，预后越差（1、2、3、4分的30d死亡率分别为13%、26%、72%和97%）；7年Ruiz-Sandova教授又在此基础上设计了新的脑出血评分（ICH-GS））以评定预后。

脑出血的体积一般多采用多田氏公式估算（1/2ABC），即血肿量=0.5×最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(cm)×层面数，扫描层厚1cm。最近，王庭忠教授提出了更简便可靠的脑出血血肿体积计算公式1/2SH（S为最大血肿层面面积cm2，H为血肿高度cm，StrokeJan;51(1)，PMID：）

经过计算，该患者出血量约40ml，ICH评分为4分，因此30天死亡率高达97%。对于这样的病人该如何治疗呢？

参考最新指南《中国脑出血诊治指南（）》，脑出血的内科治疗无非是重症监护，生命体征检测，脱水降颅压，控制血压，防治并发症等。显然，随着脑水肿的日益加重，脑疝形成，并发症增多，这些措施不足以保命。那外科治疗呢？

理论上，外科手术能够快速清除血肿、缓解颅高压、解除机械压迫，应该起到立竿见影的效果。但5年发表STICH研究，认为早期实施外科手术并不能使患者明显获益，因此，对于神经外科的大咖们来说，这种手术意义不大。目前指南仅推荐：对于出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除血肿。

好在天无绝人之路！近年来，微创治疗研究取得了可喜成果。MISTIE系列研究评估了微创手术联合rt-PA治疗幕上脑出血（≥30ml）的疗效，发现微创治疗是安全的、有助于降低d时的病死率；国内的一项随机对照研究对比了微创术联合尿激酶与小骨窗开颅血肿清除术治疗30~80ml基底节区脑出血的疗效与安全性，结果发现微创术联合尿激酶显著降低了术后再出血风险和90d时的病死率，改善了患者90d时的日常活动能力。进一步的荟萃分析也表明微创治疗的有效性。

因此，指南推荐：发病72h内、血肿体积20~40ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿；另外，40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15ml。

基于上述推荐，该患者于发病次日行微创手术，进行颅内血肿抽吸，患者很快神志转清，定期复查CT显示血肿逐渐缩小，见下图。此可谓，救人一命胜造七级浮屠！

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