人才培养贵州省高血压诊疗中心第五批短

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年8月24日，余振球教授带领贵州省高血压诊疗中心第五批短期进修班的学员们进行了门诊教学。学员们已经在高血压科病房学习了1月余，对如何管理一个高血压患者，评估病情、调整治疗有了一定的认识。余教授说，这次教学的目的是让学员们学会如何在门诊给患者看好高血压，让学员们对高血压的诊治有一个系统的认识。在高血压科门诊，哪些患者需立即入院？哪些患者需要调药，如何调药？种种问题看似简单，实践起来却不那么简单。所以，为了达到学习目标，学员们很早就来到高血压科门诊诊室，详细询问病史，仔细体格检查，认真书写病历，希望得到余教授的指导。

一、病历书写要规范

门诊病历书写规范是对门诊医生最基本的要求，包括格式规范与内容准确、全面。只有规范了病历书写，才能更好的规范诊疗程序。一份好的门诊病历是怎样的？丁婧医生的这份病历为我们做了很好的示范。

主诉与现病史，简洁明了，重点突出，对高血压患者的5大症状描述准确。

既往史体现患者以往血压具体值了解有否逐年增高的趋势。

高血压患者的常规13项检查，如若患者已查部分，要在处理意见中查缺补漏，形成完整的证据链，药物调整要合理，这些都是模范病历的要求。

慕名来学习的高血压科规培的贾芷灵医生在受到余教授指导后，书写了一份很好的病历。

余佳俊医生接诊的一位患者，女性，36岁。9年前妊娠9月时测血压/mmHg，产后半年测血压未被告知升高，产后1年自测血压升高（具体不详），均未服药。1年前予服用“苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg一天一次”，时有心悸，血压在-/90-mmHg。2月前余教授予加用“琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg一天一次、厄贝沙坦片75mg一天二次”，血压在-/82-mmHg。此次患者为调药而来。

查体：左上肢血压/mmHg，右上肢血压/98mmHg。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无特殊，双下肢不肿。

余教授问大家，为什么给加用β受体阻滞剂？大家一片沉默，余教授解答到：患者数次就诊测血压均不达标，服用钙拮抗剂（CCB）后出现心悸症状，加用β受体阻滞剂，在降血压的同时又可拮抗心悸不适，一箭双雕。不同患者对β受体阻滞剂的敏感性有个体差异。基础心率相同，有些患者小剂量即可引起心率大幅度下降，有些患者却能耐受。所以药物敏感性比剂量对患者心率的评估更有意义，注意严密监测心率情况。

余教授询问患者有无生育意愿，患者表示没有计划，但余教授却告诉我们，作为临床医生要有自己的主观判断，患者虽无意愿，但处于育龄期，仍需避免使用妊娠期不宜使用的降压药物，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。

谢永琴医生接诊了一位复诊高血压患者，老年男性，合并有“糖尿病”，服用“苯磺酸左旋氨氯地平片”后出现双下肢水肿，于外院就诊后予停用，改为“厄贝沙坦片”治疗，血压控制不佳。今为调药就诊。

余教授总结分析到：老年人高血压的特点是收缩压升高，舒张压不高，脉压增大，血压波动大。CCB类作为老年人首选的降压药物，不能轻易停药。这位患者虽然服药后出现水肿，但要两害相权取其轻，比起水肿而言，血压升高对此类患者的危害性要大得多。一定要保证血压控制，保护好心脑肾。但也要消除患者的恐惧感，告知患者水肿仅是药物不良反应，而不是心脏出了问题。最后，余教授建议患者换用水肿反应较小的“乐卡地平片5mg一天一次”治疗。

廖万琳医生接诊的患者，女性，44岁。3年前出现头昏，外院测血压偏高（具体不详），未服药。监测血压在-/90-mmHg。半年前因头昏予“北京降压0号1片一天一次”口服降压。测血压/mmHg。2小时前因反酸就诊消化内科，测血压/mmHg。

余教授分析：患者血压控制不佳，根据降压药的6大法则，需联合应用降压药物。对于门诊患者，血压控制不佳反复调药，要完善相关检查，判断是否存在继发性高血压，是否有心血管疾病等，待评估后再给患者进一步指导用药治疗。

丁婧医生接诊的一位患者，女性，49岁。2月前诊所测血压“/？mmHg”，未诊治。1月前因“左侧股骨头坏死”就诊我院骨科，测血压“/？mmHg”，未服药。10天前手术台上测血压“/mmHg”。予“非洛地平缓释片5mg一天一次、替米沙坦片40mg一天二次、特拉唑嗪片1mg一天二次、琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg一天一次”口服降压，血压在-/80-mmHg。后检查“肾上腺薄层CT：双侧肾上腺腺瘤”，考虑继发性高血压，欲转入泌尿外科手术治疗。

余教授查看患者后总结：内分泌性高血压的诊断思路是先定性，后定位、定因，且针对患者的特异性症状，选取针对性的特殊检查。

该患者4联用药后血压仍控制不佳，要考虑继发性高血压可能。肾上腺CT不是高血压查因的常规检查，应先完善常规基础肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）检查并计算血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR），若ARR大于30，再进一步行卡托普利抑制试验等确诊试验，如卡托普利试验阴性，再行影像学检查。这是原发性醛固酮增多症的定性、定位、定因。

该患者满月脸、水牛背、向心性肥胖，还需考虑皮质醇增多症的可能性。先行24小时尿游离皮质醇、午夜唾液皮质醇测定或血清皮质醇昼夜节律等其中两项初步检查。如初步检查结果异常，再行过夜或经典小剂量地塞米松抑制试验进行确诊。当库欣综合征定性诊断确立后，则进行血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）浓度测定、大剂量地塞米松抑制试验、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验、去氨加压素（DDAVP）兴奋试验、影像学检查等病因检查或定位诊断。

该患者病情复杂，需收住院进一步检查，并调整治疗方案。

短短的门诊教学结束了，我们的收获太多了。余教授还作了总结，此次的门诊教学反映出了很多学员的实际问题，比如：门诊病历书写不规范，检查不规范，概念出错，逻辑不清。大家都需要继续好好学习。在门诊会碰到很多患者对高血压的药物治疗有很大的误区，认为高血压无症状不用服药；或是血压高就吃几天药，血压正常了就停药；或是担心降压药依赖不用药；或是一边吃药，一边吸烟、饮酒、油腻饮食。这些都是对疾病的认知不够，我们在给患者诊治的同时，一定要注意对患者的健康宣教，要做到让患者明白看病，正规服药，这就是我们临床医生的责任。