人才培养余教授在全内科查房指出要重视

年4月13日，余振球医院内三科进行教学查房，对一名高血压伴头晕患者的病因分析给予重点指导。

一、病历介绍

女性患者，60岁，因反复头晕4+年，发热、咳嗽、咳痰3+天入院。医生汇报如下：

1、病史

4+年前，患者因高血压病史出现头晕，呈阵发性，无意识障碍、神志不清，无头痛、眼花等不适。患者自行服用硝苯地平降压治疗，具体血压控制不详。头晕症状反复发作，未进一步详细诊治。今为进一步详细诊疗，就诊于我院门诊，收住我科。患者病来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显增减。

既往史：年，患者因急性胰腺炎，导致急性肾功能衰竭，肾性高血压，医院行血液透析治疗（具体次数不详），具体血压不详。患者不规律服用药物治疗，具体不详，后期自行停用药物治疗，未规律监测血压。既往肺结核病史10+年，自诉已治愈（具体情况不详）。过敏性鼻炎病史8+年。甲状腺功能减退病史6+年，现长期口服左甲状腺素钠片1片Qid。脑供血不足病史2+年，时有头晕不适，未规律服用药物治疗。心肌供血不足病史2+年，现未规律服用药物（具体情况不详）。否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒”等传染病史，否认食物、药物过敏病史。

个人史：无烟酒史。

家族史：无高血压家族史。

2、查体

体温35.7℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压/mmHg。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。未闻及血管杂音，双下肢无水肿，神经系统查体阴性。

3、辅助检查

血常规：Hbg/L。

尿常规：尿蛋白2+，尿隐血阴性，红细胞0个/ul，白细胞0个/ul。

24小时尿蛋白定量：60.89mg/24H。

血生化：ALT14.20U/L，AST18.60U/L，CREA64.20umol/L，K3.36mmol/L，TG4.12mmol/L，TC6.48mmol/L，LDL-C2.95mmol/L，HDL-C1.08mmol/L。复查K3.65mmol/L。

甲功：TSH10.07uIU/ml，FT32.7pg/ml，FT.81pg/ml。

心电图：窦性心率，V3、V4R波递增不良。

24小时动态血压：全天平均血压/mmHg，白昼平均血压/mmHg，夜晚平均血压/97mmHg，昼夜血压下降率0.2%，平均心率69次/分。

双侧颈部血管彩超：左侧颈总动脉分叉处粥样斑块形成并管腔轻度狭窄，右侧颈总动脉中膜增厚。

心脏彩超：左房内径35mm，室间隔厚度15mm，左室后壁厚度10mm，左室舒末径49mm，EF73%，提示主动脉增宽，室间隔增厚；左室舒张功能减低。

腹部彩超：脂肪肝，胃内残留食物及气体明显增多。

胸部CT平扫：左肺下叶陈旧性病灶。

头颅CT平扫：老年性脑萎缩，颅内未见明显异常。

4、入院诊断

（1）高血压3级（很高危）

（2）甲状腺功能减退症

（3）过敏性鼻炎

5、处理

硝苯地平缓释片10mg口服Bid

卡托普利25m口服Qid

二、教授查房

1、核实病史

余教授就管床医生汇报的病史，进一步核实：患者初中、高中、生产均未测血压。50岁时，因急性胰腺炎继发肾功能衰竭，测血压/？mmHg，经透析治疗后肾功能恢复正常，监测血压降至正常范围内。51岁至54岁时，测血压正常（具体不详）。患者55岁时测血压/mmHg，伴头晕。之前无发热、感冒，夜尿0-1次。3年前无明显诱因再发头晕，伴视物旋转、呕吐，呕吐后症状无缓解，当时测血压/?mmHg，发作后监测血压-/90-mmHg，医院行头颅CT提示脑供血不足，经相关治疗后症状好转。此后头晕症状每年发作一次，性质同前。余教授从病史判断患者的高血压病史为5年，而不是4年。

（1）病因分析

患者老年女性，发现血压升高5年，主要表现为头晕反复发作，无原发性高血压相关的危险因素，要明确患者高血压病因还需逐一排查继发性高血压因素。

患者10+年前诊断肺结核，接受抗结核治疗，自诉已治愈。51岁至54岁血压监测正常（具体不详），55岁时发现血压升高，故可排除结核性动脉炎引起的血压升高。

患者入院血钾3.36mmol/L，复查3.65mmol/L，处于正常值低限，有极大的临床意义。导致低血钾的原因很多，包括饮食欠佳，利尿剂的应用，原发性醛固酮增多症，甲状腺功能亢进，肾动脉狭窄等。

目前患者肾素-血管紧张素-醛固酮未查，尚不能排除原发性醛固酮增多症继发的高血压。

患者甲功示TSH升高，T3、T4水平正常，为亚临床甲状腺功能减退，有研究表明老年患者亚临床甲减可增加高血压发生率，对血脂代谢有一定影响，因此不能排除患者亚临床甲减致血压升高的可能。

患者肾动脉超声未查，无法排除肾动脉狭窄引起的高血压。

因此，为进一步明确患者的高血压病因，还需完善十三项常规检查。

针对反复头晕，余教授分析到：患者休息时头晕，与体位改变无关，可排除良性阵发性位置性眩晕（耳石症）。此外，高血压伴头晕可能有两种情况，一种是高血压本身症状，因血压升高引起的头晕，另一种是脑血管病症状，由于脑血管病急性发作导致血压升高。

患者3年前头晕发作时测血压/？mmHg，发作后监测血压-/90-mmHg，较前有所下降，结合头颅CT结果，考虑患者头晕原因为脑血管病，建议完善头颅MRI。

（2）指导治疗

患者目前口服硝苯地平缓释片10mgBid、卡托普利25mgQid，全天平均血压为/mmHg，按照降压药“十的法则”，即任何一种降压药物降低收缩压10-20mmHg，舒张压5-10mmHg，要达到患者的目标血压值/80mmHg，需要使用4种降压药。建议加量硝苯地平缓释片20mgBid口服，改用长效的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），并加用高选择性的β1受体阻滞剂比索洛尔、α受体阻滞剂联合降压。

针对头晕，可加用尼莫地平改善脑血管痉挛、缓解症状。

在调药时要特别注意，患者既往有急性肾功能衰竭病史，降压药物应逐一加用，观察药物对患者肾功能的影响，以免患者肾功能再次受损。

积极完善肾素-血管紧张素-醛固酮检查、肾动脉超声明确患者高血压病因，完善头颅MRI进一步了解患者脑血管病变。

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贵州省高血压诊疗中心

医院高血压科

曾婉琪（实习学生）