高血压病降压治疗中的ABCD

降压治疗中的ABCD

降压药五大类主流药物可以简记为ABCD：

A：ACEI/ARB；

B：beta-blockerβ受体阻滞剂；

C：calciumchannelblockers（CCB）钙离子拮抗剂；

D：diuretic利尿剂。

1.降压药中的利尿剂通常指噻嗪类利尿剂，中国主要有两种：氢氯噻嗪、吲达帕胺，常用剂量为1/4片至一片；痛风者、磺胺类药物过敏者不用；肾衰竭时噻嗪类利尿剂效果不佳，可能需要应用袢利尿剂如呋塞米等。

2.降压治疗中ARB的地位与ACEI的地位是基本等同的。在冠心病、心衰治疗中，ACEI地位略高于ARB，多数指南推荐无法耐受ACEI者改为ARB。ACEI不与ARB合用（同属RASS系统）。长效ACEI/ARB起效缓慢，3-4周时达最大降压作用。ACEI/ARB禁用于孕妇、双侧肾动脉狭窄患者，血肌酐＞umol/L时一般也不用。

3.目标血压：中外高血压指南对目标血压推荐值略有不同，大致如下：高龄老人推荐＜/90mmHg，一般人群推荐＜/90mmHg，一般人群如可耐受或特殊人群糖尿病、肾脏疾病等＜/80mmHg。

4.采用标准剂量下，各类降压药降压幅度平均10-20/5-10mmHg。基础血压偏高的人，同样剂量的降压药其降压幅度会大一些。

5.大多数高血压患者需要应用2种以上（含2种）不同种类的降压药才能达到目标血压。当收缩压比目标值高20mmHg，舒张压比目标值高10mmHg时，初始即可联合药物降压治疗。（多个高血压临床试验证实）

6.单药治疗时，55岁以下原发性高血压患者可考虑首选ACEI/ARB；55岁以上原发性高血压患者或黑人患者考虑首选CCB，无法耐受CCB或有心衰风险，改用噻嗪类利尿剂。（非绝对原则；来源：英国NICE高血压指南。另外，初发高血压患者筛查有无原发性醛固酮增多症时，如果使用A或者B或者D类降压药，会影响高血压四项的醛固酮、肾素活性检测值，导致假阳性或假阴性结果，应用C类降压药或α受体阻滞剂影响相对小点。）

7.双联降压方案优先推荐ACEI/ARB＋CCB，无法耐受CCB，ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂；三联降压方案推荐ACEI/ARB＋CCB＋噻嗪类利尿剂；需使用四联降压方案者属于顽固性高血压，建议到高血压专科就诊，排除继发性高血压。（来源：英国NICE高血压指南）

8.欧洲高血压指南联合用药推荐方案：六边形中绿色实线为强推荐联合方案，经过临床试验证实有较好的降压效果，可以明显改善预后；红色实线为不推荐联合方案；绿色虚线为有限制条件的推荐；黑色虚线为缺乏临床试验支持，必要时可联合应用。注意：虚线联合用药不强推荐仅指无并发症患者单纯降压而言；冠心病、心衰患者ACEI/ARB联合β受体阻滞剂治疗属于强推荐，CCB与β受体阻滞剂均有抗心绞痛作用，可联合应用抗心绞痛。（来源：欧洲高血压指南）。以下图片来源于网络。

9.推荐使用每天一次的长效降压药物，有利于提高患者依从性，有利于控制晨峰高血压，减少血压波动性。（中外高血压指南一致推荐）

10.长效降压药常规剂量效果欠佳，剂量加倍的话建议分次服用。（本条基于个别专家意见）

11.大多数高血压患者，数周至数月内将血压逐渐将至目标水平，年轻病程短者可较快达标，老年或病程长或有并发症的患者降压速度适度缓慢。（来源：内科学八版。但是有研究提示尽快降压达标，会增加患者降压的信心和依从性，增加患者对医生的信赖感，从而改善预后。）

12.口服紧急降压药可以使用中短效的卡托普利、尼群地平、硝苯地平缓释片；硝苯地平片可使用，但不应舌下含服，口服时注意血压是否过低。氨氯地平、非洛地平等长效CCB类、长效ACEI/ARB起效偏慢，紧急降压使用可能效果不佳；平时临床工作中，患者规律用降压药，偶有较偏高，我们会临时加用科室备用的降压药硝苯地平缓释片或氨氯地平或厄贝沙坦适量。（本条基于个人经验，不应舌下含服硝苯地平片基于国内外专家共识）

13.综合中外高血压指南，妊娠期相对安全的口服降压药是：甲基多巴、硝苯地平、拉贝洛尔。禁用ACEI/ARB。男性高血压患者拟生育，教科书及指南没有明确说哪种降压药不用或者慎用，个人理解是影响不大。

14.接诊高血压病患者，尤其接诊中年以上高血压病患者，应该评估是否同时合并有其他心血管危险因素，如血脂异常、高血糖、肥胖、吸烟、早发心脑血管病家族史等；还应该评估有无脑卒中、心绞痛、心衰、肾功能不全、下肢动脉闭塞等病史及症状，医院条件适当检查（有些病人找医生调控高血压，仔细一问，平时已经有心绞痛/心衰症状了）；查体首次接诊需要检测双侧血压、颈动脉听诊、双侧桡动脉及足背动脉触诊，胸背部、腹部听诊有无血管杂音等。

15.年轻高血压，血压较高，顽固性高血压，多种降压药物降压效果不佳，早发高血压家族史，中青年靶器官损害显著，等等，有这些特点的患者建议进行继发性高血压筛查，其他一般的高血压患者，有条件可进行继发性高血压筛查。（本条纯属个人观点）

16.有些老人家血压平时控制得尚可，不是很高，突然波动大，异常升高，有可能是即将发生脑卒中、急性冠脉综合征的一个信号，当然也可能是其他原因所致，如肾动脉狭窄、肾功能不全、应激、用药不规范等。（本条纯属个人观点）

17.常有患者问，降压药可以停用吗？需要服用降压药控制血压的大多数高血压患者，“停降压药后多数患者在半年内又回复到原来的血压水平。”（八版内科学）。临床上会遇到一些高血压患者，开始服用较多降压药，服用一段较长时间后，血压下降得比较低，可能需要减少一些降压药剂量（或种类）。

18.患者的依从性和假话：有些患者会说我平时血压不高的，我按照你的医嘱服药啊。对这些患者千万留一个心眼，他们有可能对医生说的是假话。有些患者所谓的血压不高，可能是指没什么特殊不适症状，而不是真正测得的血压数值，也可能他们理解的不高跟医生理解的血压不高不是一个意思；有些患者所谓的按医嘱服药，可能是指三几日吃一次降压药，偶尔吃一两次降压药。