为培养更多基层高血压诊疗及防治骨干人才，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授奔走贵州各地。年1月11日，在结束了遵义市道真仡佬族苗族自治县高血压分级诊疗活动后，马不停蹄地赶往遵义市湄潭县。
一、查房教学三次，专家给力许多早期高血压患者未被发现，发现血压高但无症状仍不重视及治疗，甚至有些出现心血管疾病仍未重视及治疗，以至于有些患者出现心功能衰竭，以咳嗽、喘息等一系列呼吸系统症状来诊，被收治到呼吸科。因心衰未纠正，肺部感染很难得到控制。贵州很多老百姓不重视健康体检或健康意识较弱，因此上诉情况比较多。余振球在各地查房时发现这种情况，于医院，未休息也未先去心内科，而是提出先到呼吸科进行教学查房，医院院长助理彭虹一同前往。
1、呼吸科查房，看心脏疾病这是一位54岁女性患者，既往被诊断“慢性阻塞性肺病”，此次因“反复上腹痛1月，加重1天”入住消化内科。后因肺部感染加重、呼吸衰竭转入呼吸内科继续治疗。管床医生汇报完病例后，余振球带领学员来到患者床旁，无创呼吸机支持下的患者高枕卧位，回答问题比较费劲，精简的询问患者后，余振球嘱咐患者半卧位持续呼吸机辅助治疗，并回到医生值班室对该病例进行讨论。
患者没有挖煤、粉尘长期接触史，也无吸烟等危险因素，反复干咳20年，无咳痰症状，无晨起、夜间痰多情况，从临床表现上诊断慢性阻塞性肺疾病依据不充分。对于心衰，余振球从病理生理机制讲解。询问心脏彩超结果，而管床医生答不上来。查看此次心脏彩超结果，推测患者病情有急性加重可能，并寻找上一次的心脏彩超证实。
患者一月前的心脏彩超中度肺动脉高压、三尖瓣轻度反流。
此次为重度肺动脉高压、三尖瓣中度反流。
并对心衰原因进行分析，左室射血功能下降，出现肺淤血肺动脉高压，加重三尖瓣反流，出现体循环淤血表现。因病史询问困难，心衰原因仅用肺部问题解释不了。根据患者既往住院信息推测患者为高血压患者，心功能下降后血压高不上来了。
一月前突然停用厄贝沙坦后心衰进一步加重就出现此次病情，患者腹痛也是胃肠道淤血的右心衰竭临床表现，而肺部感染因心衰未纠正，故肺淤血加重至呼吸衰竭。至于高血压原因，可待患者症状缓解后，详细询问。
经逐一分析后修正诊断为“高血压原因待查，心力衰竭III度，心功能IV级（NYHA分级），重度肺动脉高压三尖瓣中度反流”。并给出治疗意见，在是否使用扩血管药物，余振球讲解降压药物降压幅度与降压前血压密切相关，患者入院时血压98/88mmHg，使用扩血管药物要更加小心，微小剂量开始使用，密切监测血压。
经过一夜治疗后，患者次日血压/90mmHg，反证了患者实则是高血压患者，因既往不重视血压情况，出现心力衰竭血压下降掩盖病情。
2、心内科查房，看高血压结束了呼吸科查房，随后辗转到心内科对两名高血压患者进行查房。第一位男性患者，63岁，因“头昏8年，胸闷1年，加重4小时”入院。患者8年前无明显诱因出现头昏，主要呈闷沉不清爽感，病程中偶有胸闷不适。
听完管床医生汇报病史、查看病例书写情况后，余振球肯定守全红医生认真、规范。作为贵州省高血压诊疗中心第九批短期进修学习班学员，3个月学习到的知识，回来后没有忘记，而且做得很好。
在仔细核实病史后，余振球教授指出，患者入院3天仍未完善24小时动态心电图、动态血压检查，这样不好。在临床中要针对患者不同病情按照先后缓急合理安排必要检查。对患者心血管疾病详细分析，并作出指导建议。
第二位患者，50岁男性，因“发现血压升高3年，头昏5天”入院。既往未治疗，此次入院尿蛋白+，考虑存在肾损害。从ACEI、ARB类药物代谢途径上分析，该患者宜选择大部分经肝脏代谢的ARB类药物。
核实患者病史及入院后监测血压情况分析，患者舒张压升高为主，ARB类药物中坎地沙坦降舒张压效果较好，还能起到保护肾脏的作用。头颅CT提示基底节区腔隙性脑梗死，强调CCB类药物的应用。
两名高血压患者得知次日有余振球教授的授课，非常积极地表示想要听课。
3、课堂上查房，看透析患者该患者33岁男性，9医院诊断尿毒症，并否认肾穿刺检查，目前规律透析治疗中，但血压控制不佳，请余振球教授查房指导治疗。管床医生汇报病史后，余振球表示很痛心，患者很年轻就开始透析。肾脏病患者没有肾穿刺结果就透析，在贵州是很常见的。
有数据证实，透析患者中予以肾穿刺，有近20%患者经过病因治疗后可以脱离透析队伍。而这部分透析大军中，有的是先有高血压，后透析的，有的是透析后血压开始升高。对此，肾内科医生对高血压的处理需要很专业、规范。在问及患者尿常规检查结果时，管床医生回答患者没有尿，检查未做。
余振球强调尿常规非常重要，高血压患者尿常规以潜血为主考虑原发型肾脏疾病，以蛋白为主考虑高血压肾损害，“几块钱办大事”。患者目前每日能约有ml尿量，查尿常规是可以尽快安排的。对于这种患者，我们要想办法为其检查，而不是躲避问题。
余振球核实病史，患者对自己的病情及相关检查了解甚少，对于诊断及病因寻找造成极大困难。但目前患者血压/mmHg，是很高的，需要尽快降下来。得知患者仍高盐饮食、吸烟等不良习惯后，余振球教授告诉大家，良好的生活习惯也是一种治疗方式。高血压患者戒烟、限酒、量盐相当于一种降压药的效果。
患者表示生活压力过大，需要抽烟缓解，在反复劝解无果后，余振球教授晓之以理，动之以情。在把孩子、母亲搬出来的一瞬间，患者热泪盈眶，表示为了孩子的健康成长，母亲能安享晚年会把烟、酒戒掉，调整健康的生活方式。此时整个会议室响起雷鸣般掌声，为这位伟大的父亲、孝顺的儿子鼓掌加油。
余振球讲解透析患者血压需要控制在/80mmHg以下，而ACEI或ARB类药物的使用可减少肾小球高滤过率、减轻蛋白尿。
对于ARB类药物的选择也大有讲究，例如有的沙坦能在透析时会一同被透析掉，透析后血压反而会升高。而从药物表观分布容积上来讲，坎地沙坦、奥美沙坦酯就不容易被透析。
在ACEI类药物中，贝那普利、雷米普利、福辛普利不易被透析。
在CCB类药物中，氨氯地平不易受透析影响。
二、县乡一起授牌，领导重视年01月12日上午，“湄潭县高血压诊疗中心授牌、湄潭县各乡镇（社区）高血压防治中心授牌暨湄潭县高血压分级诊疗再培训”医院举办。
本次培训班开班仪式由彭虹院长助理主持。余振球教授、湄潭县卫生健康局医政医改办主任万颖初、医院副院长吕幸福、湄潭县医务科长张明强、湄潭县高血压诊疗中心主任兼医院心内科主任黄鸿出席开授牌仪式。医院各科室医务人员及各乡镇卫生院、社区卫生服务中心医务人员共50人参加了本次培训。
彭虹主持，年开始余振球提出了创建高血压专科，医院正式成立了高血压科，医院建立了数百个高血压科。现任贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任。
随着高血压人群的扩大、患者数量的不断增长，高血压作为一种群体性慢性疾病，完成高血压的防治诊疗工作，医院医院协同合作，实行分级诊疗。医院内部各科室之间的密切合作，做好高血压的防治工作，更好地为患者服务。
吕幸福副院长致辞，受张辉院长委托简要介绍医院及心内科建设的基本情况。医院始建于年，集医、教、研、防为一体的现医院。心内科正式分科于年11月27日，目前心内科主要以疾病的诊断、治疗、预防、科研、健康教育为主要工作重点，设有CCU病房。
对多种心脏疾病拥有较高诊疗水平，在高血压方面，心内科黄鸿主任曾参加贵州省高血压诊疗中心第四批短期主任学习班。守全红参加贵州省高血压诊疗中心第九批短期进修学习班，目前能规范诊疗高血压。
万颖初主任讲话，对高血压分级诊疗工作，卫健局提出以下要求：医院要组织本院的医务骨干和医共体的业务骨干认真学习余振球教授先进的高血压诊疗技术、丰富的诊疗经验以及医德医风。卫健局、医院将做好后勤保障工作，确保高质量的高血压分级诊疗实施方案的落实，争取让湄潭县做到全市甚至全省领先，并拥有湄潭县独有的特色。
针对该项工作的推进，卫健局成立了专门的管理小组、专门的技术领导小组，并做了明确职责规定，各个部门对照职责认真执行，积极落实取得实效。
余振球讲话，今天湄潭县各乡镇（社区）高血压防治中心正式成立，卫健局领导对高血压防治中心建设做出了详细的规划和部署。相信湄潭县在高血压防治工作中会做出自己的特色。高血压的分级诊疗中乡镇卫生院、社区卫生服务中心主要负责防治工作。什么是防治工作？就是做好基层首诊，常规测血压、做好健康宣教、提倡戒烟限酒等健康生活方式，提高高血压的知晓率、治疗率及控制率，以及参与继发性高血压的筛查。
所以各诊疗中心人才培养是非常重要且漫长的，今天在这里为大家做实际的案例教学就是一个培养方法，也仅是一个抛砖引玉的作用，各位骨干还需后期漫长的学习和实际案例的支撑，不是看一部著作、听一个讲座、参加一个培训班就能实现，只有切实的教程才能体现出效果。
在贵州各个地方进行教学查房的过程中发现，有很多呼吸内科的患者，却是高血压、冠心病患者。因心衰出现咳嗽等呼吸道症状，被收治到呼吸科。昨天在呼吸内科又有重大发现：
①呼吸系统疾病诊断明确的患者，同时可伴随着心脏疾病。
②高血压引起的心衰，医院治疗，对病因诊断难度曾大，治疗上也不容易。
特别是高血压所致的大心脏，因为没有及时发现、早期规范治疗，最后以心衰收治，但未寻找原因，治疗效果也大有不同。
今日成立高血压防治中心，目的就是：①干什么，②设备设施怎么利用，③人才培养，④质量管理。在春节即将到来之际，规范诊治重症心衰患者，积极寻找病因，通过规范治疗后减少住院次数、延长住院间隔时间，让患者在家过个好年。
黄鸿主任致辞，湄潭县高血压的知晓率、治疗率是较低的，要转变旧观念、提高高血压的重视程度是一个需要长期坚持的工作。高血压是一个非常深奥的学科，需要不断学习。代表湄潭县高血压诊疗中心，积极向贵州省高血压诊疗中心学习，规范高血压诊疗，并做好带头作用，带领各乡镇（社区）高血压防治中心积极开展高血压防治工作。
三、理论授课有招，浅显易懂贵州高血压导致的“大心脏”患者特别多。花费大代价抢救回来的患者，回家后不吃药或吃药不规律，增加反复住院的次数。今天授牌乡镇（社区）高血压防治中心，讲授《高血压分级诊疗的内容与流程》，各位高血压防治骨干就要担起防治中心职责，给患者规范诊疗。
余振球与在场的医务人员进行课堂互动，一方面让大家对授课内容留下深刻影响，一方面使授课内容生动有趣、不刻板，学员听课热情高涨。
余振球提问：高血压分级诊疗的关键是什么？
学员甲回答：高血压分级诊断的关键是人才的培养，所以各个医疗机构要重视继发性高血压的筛查及确诊的能力。
余振球提问：湄潭县高血压诊疗中心对继发性高血压怎么筛查？
学员乙回答：根据患者症状、临床表现，对怀疑继发性高血压的患者，可完善甲状腺功能、RASS、肾血管彩超等检查。
余振球表示语言表述不严谨、有漏洞。
守全红医生回答：所有高血压患者都要完善高血压13项常规检查。
余振球继续提问那高血压13项常规检查是什么？
守全红医生回答完整，但余振球对这个答案不满意，因为顺序混乱体现的是逻辑不清晰、死记硬背。随后带着大家一起将高血压13项检查分类记忆：6个实验室检查：血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS。2个血压：动态血压、四肢血压。2个心脏检查：超声心动图、心电图。3个超声：颈部血管超声、肾动脉超声、腹部超声。
余振球问医生甲：你说为什么我随口就能说出这13项检查。
医生甲回答：因为余振球教授到很多地方授课对这些知识记忆犹新。
余振球教授说“因为这些方案是我制定的”，守全红能回答完整是因为她在贵州省高血压诊疗中心骨干医生进修学习班学习了3个月。
现场一片笑声，余振球用幽默风趣的授课方式，提高大家上课的积极性。余振球继续幽默的讲解血压的形成机制，心脏收缩把血排到血管里，外周血管收缩，不让血液流动，这样一来心脏的动力和外周血管的助力挤压血液，血液对血管壁产生的压力叫血压。
通俗易懂的讲解再次受到全程学员的热捧。所以降压药物的作用机制也就是通过降低心脏的动力、减少血管内容量和降低外周血管的阻力来达到降压的效果。复杂的病理生理机制通过余振球的讲解变得简单易懂。
在讲到血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）时，余振球首先介绍了肾素-血管紧张素-醛固酮系统：
肾小球入球小动脉的球旁细胞分泌肾素，激活从肝脏产生的血管紧张素原生成血管紧张素I。
血管紧张素I在经肺循环时在血管紧张素转换酶作用下生成血管紧张素II。
血管紧张素II有收缩血管、刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮和维持交感神经兴奋等作用。
ACEI通过抑制血管紧张素转换、使血管紧张素II生成减少、作用降低达到降压效果。
余振球还给介绍了一些用药技巧，如降压药物的六个法则等临床实践的分享。听过余振球讲课后，大家都受益匪浅。
在湄潭县开展工作期间，万颖初主任、张辉院长都针对如何打造专家型领导班子的难题，分别向余振球请教。余振球向张辉院长了解到院长助理彭虹、医务科长张明强，目前仍担任着临床科室主任职务，对此表示支持，并讲解行政职务与临床职务之间是有很多联系的，并说到两头兼顾的个人见解。
而万颖初主任对管理各位专家及业务骨干工作时出现受掣肘的情况，余振球也逐一梳理源头及走向，并说明自己提倡领导专业化，并探讨未来医疗发展方向等问题。
在去往湄潭县黄家坝卫生院调研路上，万颖初主任与余振球在车上进行密切交谈。
贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修学习医院心内科医生黄丹到遵义市道真县玉溪镇卫生院、湄潭县黄家坝卫生院：看病规范，做好上下联动
到医院：呼吸科医生必须提高心脏疾病诊疗水平
湄潭县高血压分级诊疗培训：提高意识，做好工作，真正为患者看好病
医院：没有培训，哪有规范
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