因现在疫情防控特殊时期，现场查房指导还要等待一段时间。疫情阻断了路途，不能阻断帮扶。年3月10日上午9点，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授对安顺市紫云苗族布依族自治县（紫云县）高血压诊疗中心、医院心内科的两位患者进行远程会诊，拉开了对贵州9个国家级深度贫困县的远程会诊、指导帮扶的序幕。
其中一位患者病情严重且复杂，医院心内科医生代茜瑜收集整理既往病例资料，及时请示上级并向余振球教授请教，保证了患者的安全，规范的进行疾病的诊断与处理。医院洪流副院长一直在抓紫云县高血压诊疗工作，远程会诊时他全程参加。
一、病例资料根据管床医生提供的病例资料，总结如下：
1、病史46岁男性患者，因“发现血压升高33年，胸闷1年”入院。
现病史：患者33年前上初中时体检测血压/？mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头痛、头昏，无胸闷、心悸，无活动后胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无乏力等不适，夜尿0次，白昼尿不详。当时未诊治，之后未监测血压。
至20岁入职后体检测血压高，具体数值记不清。10年前测血压/？mmHg。未诊治。
1年前无明显诱因感胸闷、心悸，休息时出现，活动后加重，伴夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、大汗淋漓，无寒战、高热，无头痛、头昏，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻等不适。当时就诊我院行心电图提示：1.窦性心律；2.多导联T波倒置（未见结果，具体不详）。未测血压未治疗。随后患者医院测血压+/？mmHg，行冠脉造影无异常（未见结果，具体不详）。予口服“左旋氨氯地平片、酒石酸美托洛尔、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片”治疗。之后患者未规律服药，未监测血压。
3月前无诱因再发胸闷、心悸，活动加重，伴夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、大汗淋漓，无腹痛、腹胀等，就诊我院测血压/mmHg，予“左旋氨氯地平片、酒石酸美托洛尔、福辛普利钠、呋塞米、螺内酯片、单硝酸异山梨酯缓释片、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片”，之后患者仍未规律服药，偶监测血压-+/+mmHg。
1天前患者再发胸闷，活动加重，伴上腹胀、恶心，无发热及畏寒，无胸痛，无濒死感，无大汗淋漓，无恶心及呕吐，无畏寒、发热等不适，未测血压。自行家中服用“左旋氨氯地平片、酒石酸美托洛尔、福辛普利钠、呋塞米、螺内酯片、单硝酸异山梨酯缓释片、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片”。症状无缓解，故就诊我院急诊，急诊拟“1.高血压病，2.冠状动脉粥样硬化性心脏病？”收入我科住院治疗。
病程中患者无胸痛，现夜尿1-2次，白昼尿2-3次。患者病来精神、饮食、睡眠可，大便如常，小便如上述，近期体重未见明显增减。
既往史：出生至13岁未测血压。既往无糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无输血史，无明显药物、食物过敏史，无长期药物使用史，无药物成瘾，预防接种史不详。
个人史：出生于贵州省，长期居住生活在紫云县，无疫区居住史，无放射物、毒物接触史，吸烟26年，最多60支/天，已戒2天，无饮酒史，无特殊嗜好，无不洁性交史，无冶游史。口味一般，无打鼾史。
家族史：祖父已故，有高血压病史，具体不详；父亲健在，有高血压病史，具体不详；大姐及兄弟有高血压病，具体情况不详。
2、体格检查体温36℃，脉搏次/分，呼吸23次/分，血压/mmHg。神清，呼吸运动正常对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，心音有力，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部外形正常，未见肠形及蠕动波，腹壁松软，无压痛及反跳痛，包块未触及，肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，3～5次/分，移动性浊音阴性。双下肢轻度水肿，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，膝腱反射双侧正常，Babinski征双侧阴性。
3、辅助检查血常规：白细胞10.67*10^9/L，中性粒细胞百分比70.7%，中性粒细胞数7.55*10^9/L。
尿常规：蛋白质3+，隐血阴性，葡萄糖阴性。
血生化：天冬氨酸氨基转移酶41U/L，总胆红素35.77umol/L，直接胆红素9.7umol/L，间接胆红素26.1umol/L；尿酸μmol/，肌酐umol/L，eGFR90.44ml/min。钾3.45mmol/L。甘油三酯1.26mmol/L，总胆固醇2.63mmol/L，高密脂蛋白胆固醇1.06mmol/L，低密脂蛋白胆固醇1.88mmol/L；葡萄糖6.5mmol/L。
餐后2小时血糖6.4mmol/L。
甲功五项：促甲状腺激素2.uIU/ml，总三碘甲状腺原氨酸（T3）1.34ng/ml，总甲状腺素（T4）90ug/dl，游离T33.81pg/ml，游离T.7pg/ml。
肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）结果未回。
N端B型钠尿肽前体：ng/ml。
心梗三项未见明显异常。
心电图提示：窦性心动过速，HR次/分，左室肥厚伴劳损，左心房负荷过重。见图1。
图1患者心电图
心脏彩超：左房前后径45mm，左室舒张末径64mm，右房径64*43mm，右室前后径20mm，室间隔厚度16mm，左室后壁厚度13mm，射血分数27%。提示：左心及右房增大，室间隔及左室后壁厚度增厚，室间隔及左室壁收缩活动普遍减低；三尖瓣中度关闭不全二尖瓣轻度关闭不全主动脉瓣轻度返流；肺动脉高压（中度）；左室收缩功能重度减低。
肾血管彩超：双肾动脉血流未见明显异常。
颈部血管彩超：双侧颈动脉未见明显异常。
腹部+泌尿系彩超：脂肪肝声像，胆囊炎胆囊结石，双肾多发小结石。
肾上腺CT：未见明显异常。
4、初步诊断1）原发性高血压3级很高危组
2）高血压性心脏病
左心及右房增大
室间隔增厚
心功能Ⅲ-Ⅳ级
3）高血压肾病
4）低钾血症
5）脂肪肝
6）胆囊结石伴胆囊炎
7）双肾结石
5、治疗
予以左旋氨氯地平、酒石酸美托洛尔、福辛普利、呋塞米、螺内酯、单硝酸异山梨酯、阿司匹林、阿托伐他汀口服
二、查房分析1、高血压原因发现高血压时患者无继发性高血压的相关临床表现，但是，患者当时只有13岁，无吸烟、饮酒、高盐饮食等危险因素，需高度考虑继发性高血压。
特别指出的是不能排除先天性心血管畸形所致高血压，如主动脉缩窄。测量四肢血压可初步筛查主动脉缩窄。正常情况下下肢血压比上肢血压高30-40mmHg，主动脉缩窄患者上肢血压高，而下肢血压低。主动脉缩窄的远端血流量减少，血压降低，故下肢血压低。
主动脉缩窄患者远端的肾脏入球小动脉血流量减少，激活RAAS系统，故出现血压升高。
四肢血压本就是高血压患者的常规检查，除可初步排查主动脉缩窄外，双侧肢体血压的不对称还可提示高血压导致动脉粥样硬化。余振球分析后，管床医生予患者测量四肢血压为：右上肢/mmHg，左上肢/mmHg，右下肢/mmHg，右下肢/98mmHg。主动脉缩窄当场排除。
患者入院查得血钾低，摄入过少、排出过多或钾向细胞内转移都可以引起血钾低。血钾低首先要排除是否有饮食减少、呕吐、腹泻等症；然后看有无利尿药物导致血钾低；然后还要排查相关疾病。
通过询问，患者入院前饮食欠佳，有服用呋塞米和螺内酯，这些可能导致低血钾。需注意的是，有饮食、药物导致低钾与疾病导致的低钾共存的情况。进一步询问，患者诉3月前也在医院心内科住过院，当时查血钾3.97-4.4mmol/L，血肌酐87umol/L，肾素水平在正常范围。当时由于要用利尿剂，也给予了静脉和口服补钾。
低血钾可能导致心电活动紊乱甚至严重的恶性心律失常，放任其不管存在巨大的隐患，故发现低血钾的患者一定要查明原因并针对性处理。常见的引起高血压伴低血钾的疾病有原发性醛固酮增多症、主动脉缩窄、肾动脉狭窄、甲状腺功能异常等。目前已有的检查结果不支持主动脉缩窄、肾动脉狭窄和甲状腺功能异常，患者已抽血复查RAAS，密切追踪检查结果。
图2患者肾上腺CT
患者肾上腺CT报告未发现异常，但通过阅片发现双侧肾上腺有可疑病变，见图2。肾上腺腺瘤（或增生）一定要查RAAS、儿茶酚胺、皮质醇等内分泌激素，明确有无功能。
但如何做检查、什么时候做检查有严格的要求。药物可能影响内分泌激素检查结果，肯定是停药检查更准确；就像这位患者，入院血压达/mmHg，随时可能发生高血压急症，停用降压药物风险更是增加，停药肯定是不敢的。
如果不完善检查明确诊断，以采取针对性的措施，患者的血压不能得到有效控制，心脑肾不能得到保护。这时首先要保证患者的安全，使用降压药物使患者病情相对平稳；然后可尝试停用对检查结果影响较大的降压药物，维持对检查结果影响较小的药物。
患者目前病情相对好转，可以暂继续使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB），并加用硝酸酯类药物，停用呋塞米、螺内酯和美托洛尔，在保证患者安全的基础上再完善相关检查。
通过前述分析，高度怀疑原发性醛固酮增多症，患者现已抽血查RAAS，结果尚未回示。因患者入院前间断服用了多种降压药物，可能影响结果，待结果回示后可能需要复查或者完善卡托普利抑制试验。
2、靶器官损害和心血管疾病患者高血压病史至少33年，且在病程很早时就达到3级高血压水平，近1年才开始服药，且血压控制不佳，出现严重靶器官损害和心血管疾病是在情理之中的。患者1年前出现胸闷、气促主要考虑以下三方面原因:
①高血压导致：血压升高，可导致胸闷、气促；血压控制，症状可消失。患者一直以来血压显著升高，但是近1年才出现胸闷、气促，不支持，至少不是直接引起胸闷、气促的主要原因。
②心力衰竭：患者心脏超声示室壁增厚，收缩活动普遍减低，左室收缩功能重度减低。符合心力衰竭的表现，切考虑为高血压导致。
③冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：患者有长期高血压病史，未规律服药治疗，心功能严重受损，1年前冠脉造影结果不支持大血管狭窄，但不能排除微血管病变引起血流障碍。
患者目前有夜尿增多的临床表现，估算的肾小球滤过率（eGFR）90.44ml/min，接近正常。这有两种可能：
一是患者高血压靶器官损害以心脏为主，对肾脏损害较轻。这种情况较少见。二是结合前述分析，患者高血压考虑原发性醛固酮增多症可能性大，原发性醛固酮增多症患者肾功能处于高滤过状态，肾功能受损后，因为基数较高，肾小球滤过率呈现出假性正常化状态。这个可能性比较大。
目前患者没有脑损害和脑血管疾病的依据。
3、晕厥在询问病史的过程中，患者还提到他在小学、初中时反复发生晕厥，于站立约5分钟后出现意识丧失10余秒，考上中专之后自行加强锻炼后未出现类似情况。通过分析，这种情况多见于神经调节功能障碍。当自主神经系统对血管张力、心率和心脏收缩力的调节功能存在缺陷，在直立位时，血液过多留存于内脏和下肢血管，造成回心血量减少、心输出量下降、血压降低，从而出现晕厥。
患者目前发生严重的心脏疾病，如果早期规范诊治是能避免的。所以，加强健康教育十分重要，一定告知患者要严格戒烟限酒，低盐饮食，规范诊治，避免心血管疾病进一步发展。
另外，医院心内科医生还简要介绍了一位79岁男性患者，6年前测血压/？mmHg，当时有头昏，呈头部不清爽感，下午4-6点明显。自行至药店购买地巴唑氢氯噻嗪口服，服药后头昏可缓解，便自行停药，服药不规律。目前靶器官损害方面已出现夜尿增多，颈动脉斑块形成，室间隔增厚等。
经了解，像这位患者一样发现高血压后自行到药店购药的人不少，药店多开给地巴唑氢氯噻嗪、复方利血平等对靶器官保护作用不强、不良反应较多的药。这是十分不利于患者健康的。
每一位新发现的高血压患者都必须先查清高血压原因、合并的危险因素、发生的靶器官损害和心血管疾病，才能针对性的治疗，平稳控制血压，保护靶器官。
医院洪流副院长在会诊结束时做出总结：这次远程会诊不仅是帮助解决患者的诊疗问题；也给我院医务工作者进行了一次授课，学习到很多知识。代茜瑜医生在贵州省高血压诊疗中心进修回来后，医院高血压诊疗水平的提升，很感谢余振球教授帮助培养人才，希望疫情结束后，邀请余振球到紫云县指导工作。贵州省高血压诊疗中心医院高血压科缪思斯紫云县高血压分级诊疗培训：重点帮扶对象要给予特殊支持再到医院：重点帮扶，加强指导紫云县高血压诊疗中心专家座谈会：尽心竭力为健康控慢病第三次到医院：患者需要高水平的诊疗高血压解释大心脏，有救预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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