让高血压原ldquo型rdquo

根据年中国疾控中心数据，高血压仍是影响我国人民群众健康一个重要因素，患病人数高达2.66亿。而高血压患者患病知晓率不到40%，患者管理率仅约1/4,血压控制率仅约50%，高血压患者的疾病管理亟待改善。

肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem,RAS）是体内重要的体液调节系统，调节血压、水及电解质平衡，维持机体内环境恒定。该系统包含肾素、血管紧张素原、血管紧张素I（AngI）、血管紧张素II(AngII)及醛固酮等成分。临床上RAS系统紊乱，常常导致高血压，不少降压药也是通过干预RAS系统来减少或阻断AngII生成或作用，从而控制血压。因此，评估RAS系统活性对于高血压疾病管理至关重要。临床广泛采用检测肾素来精确评估RAS系统的活性，辅助高血压患者的分型诊断及治疗。随着抗体技术的发展，肾素检测逐步从传统的血浆肾素活性检测转变为直接肾素检测，为临床提供更快速可靠的结果。

肾素及肾素前体

肾素（Renin），作为肾素-血管紧张素系统的重要组成部分，是肾小球旁器球旁细胞释放的一种蛋白水解酶。肾素经肾静脉进入血液，能催化血管紧张素原转变成AngI。

肾素分子结构由同源性的两叶所组成，催化血管紧张素原的特殊部位即在此两叶交界的小脊处。血液除了肾素，还存在肾素前体，后者是肾素合成的前体蛋白。与肾素相比，肾素前体N端包含一个43氨基酸多肽（称为前段），该多肽遮盖了肾素与血管紧张素原作用的脊部，因此肾素前体无酶活性。研究发现，血液中肾素前体常常5-10倍高于肾素(1,2)。肾素前体可以通过水解掉前段部分而转变成有活性肾素。除了水解性活化，在低pH及低温（冷激活）环境下也会导致肾素前体的前段打开，发生分子结构变化而活化(3-5)。因此在肾素检测时，冷激活是特别值得注意的问题。

肾素检测新进展：直接肾素检测

目前，国内不少实验室还是通过检测血浆肾素活性PRA(单位体积单位时间内受检测血浆血管紧张素原转变成AngI的数量)来间接反映血浆中的活性肾素的水平。这是肾素检测的传统方法，在国内使用多年，但是由于PRA检测会受底物即血浆中血管紧张素原浓度影响。而不同病理生理条件下，血浆中血管紧张素原浓度会有差异。有报道在肝硬化、充血性心力衰竭和1型糖尿病患者,因血管紧张素原水平下降而导致PRA降低，相反雌激素和糖皮质激素可以增加血管紧张素原水平而使PRA升高（9,10）,在这些状态下测定的PRA有可能导致继发性高血压筛查指标血浆醛固酮肾素比值ARR出现假阳性和假阴性。另外，PRA检测过程中,血浆标本的孵育时间、缓冲液pH值及血浆稀释的倍数,不同试剂盒和实验室并不一致。这些因素影响了PRA的重复性、稳定性,使得不同实验室结果无法对照，难以标准化。而PRA实验操作复杂、检测时间过长（常需过夜）、需要放免操作也一直受检测人员诟病。这些方法学上的不足长期限制了肾素检测的临床推广及使用。

随着单克隆抗体技术的发展，针对肾素分子不同表位的抗体检测使得直接定量检测这种关键酶成为可能(11)。年后，由于直接检测肾素浓度的商业试剂盒出现，欧美实验室逐渐开始使用直接肾素浓度来替代PRA。近年，意大利索灵公司在全球推出了全新的应用于全自动化学发光平台的直接肾素检测试剂。该试剂使用单克隆抗体识别肾素分子的特定表位，直接检测EDTA血浆中活性肾素含量。近年来的研究显示，该方法不仅与PRA检测相关性良好（12-14），而与传统PRA检测相比，其还具有如下显著优点：1）直接检测（传统血浆肾素活性检测是通过检测AngI间接测得），检测结果不受pH、时间以及血管紧张素原水平，结果更可靠；2）全自动化，操作简便，一次测量，检测时间显著缩短（1小时内出结果）；3）溯源至国际标准，方便实验室间比对。

如前文所提及，血液中肾素前体含量高于肾素，所以在进行直接肾素检测时，需注意防止肾素前体转变成肾素。由于肾素前体在特定温度下易发生冷激活成肾素，因此建议在室温下收集样本，并尽快离心上机检测，或深冻保存样本（15）

肾素检测的临床应用

目前临床广泛采用检测肾素来精确评估RAS系统的活性，从而辅助高血压患者的分型诊断及治疗。

1高血压病因筛查

1.1联合醛固酮筛查原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症(简称原醛症)是一种常见的继发性高血压,占全部高血压的5-15%，难治性高血压中高达20%以上。该病是年由Conn首先发现并命名的一种肾上腺疾病,其临床表现主要为高血压、低血钾、肌无力、多尿、碱血症、醛固酮升高及肾素降低。与原发性高血压患者相比,原醛症患者心、脑等靶器官损害更为严重，因而此类高血压的早期诊断至关重要。高血压、低血钾曾被长期被认为是原醛最典型的临床表现,但最近一些研究表明,只有9%-17%的患者存在低钾血症。由于其敏感度和特异度较低,低钾血症已不能作为筛查原醛的良好指标（6）。年由欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、国际内分泌学会、国际高血压学会和日本高血压学会共同组织制订的《原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南》明确建议将血浆醛固酮与肾素比值（AldosteroneReninratiotest,ARR）作为原醛症首选筛查指标(6)。该指标比单独测量血钾浓度或醛固酮及肾上腺CT（易忽视1cm腺瘤）更灵敏，比单独测量肾素特异性更高。

理论上，所有高血压患者应该进行原醛症ARR筛查试验，但实际上并不总是可行。根据指南建议，以下人群需进行原醛筛查:(1)JNC高血压分级2级(BP~/~mmHg)、3级(BP/mmHg);(2)难治性高血压(联合使用3种降压药物治疗,其中必须包括利尿剂,且每种降压药物均达常规治疗剂量,血压仍大于/90mmHg);(3)自发性或利尿剂所致的低钾血症;(4)肾上腺意外瘤;(5)早发性高血压家族史或早发(小于40岁)脑血管意外家族史;(6)原醛患者中存在高血压的一级亲属。

1.2诊断肾性高血压

肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，也是常见的继发性高血压之一。当发生肾动脉狭窄，肾内灌注压降低、肾实质疾病，以及分泌肾素的细胞肿瘤，使球旁细胞释放大量肾素，引起AngII活性增高，全身小动脉管壁收缩而产生高血压。肾素及AngII又能促使醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，使血容量进一步增加，从而加重高血压。因此，可通过检测肾素水平加以判断。

2原发性高血压用药指导

大部分原发性高血压患者会采用一种或多种降压药物，而不同治疗药物血压应答也不一样。RAS系统被认为是有效评估高血压病人病理生理状态的工具，可以辅助临床为特定病人提供合适的用药指导。欧洲学者建议将高血压患者分成低肾素群和正常-高肾素群两个群体，前者对利尿剂或钙拮抗剂反应更好，后者对于血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或者β受体阻滞剂反应更佳（7）。其他研究也显示，与性别、年龄、种族等参数相比，肾素水平能更可靠预测患者血压对于降压药的应答（8）。

综上所述，直接肾素检测更快速、便捷、准确评估RAS系统活性，可作为血浆肾素活性检测更佳的替代方法。为了更好地进行高血压疾病管理，可以考虑将直接肾素检测评估的方法纳入高血压患者常规评估体系中（16）。

参考文献：

1.NguyenG，DanserAH．Proreninandreninreceptor：areviewofavailabledatafrominvitrostudiesandexperimentalmodelsinrodents．ExpPhysiol,,93：-．

2.BurckleC，BaderM．Proreninanditsancientreceptor．Hypertension,,48：_．

3.SealeyJE,MoonC,LaraghJH,AldermanM.,Plasmaprorenin:cryoactivationandrelationshiptoreninsubstrateinnormalsubjects.AmJMed,;61:–8.

4.OsmondDH,CooperRM.Cryoactivationandtrypticactivationofblood‘prorenin’innormalmanandanimals.CanJPhysiolPharmacol;56:–.

5.LeckieBJ,McGheeNK.Reversibleactivation-inactivationofrenininhumanplasma.Nature,;:–5.

6.FunderJWetal.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab，;93:–81.

7.LaraghJH,SealeyJE.Theplasmarenintestrevealsthecontributionofbodysodium-volumecontent(V)andrenin-angiotensin(R)vasoconstrictiontolong-termbloodpressure.AmJHypertens;24:–80.

8.Suonsyrj?Tetal.Renin-angiotensinsystemandalpha-adducingenepolymorphismsandtheirrelationtoresponsestoantihypertensivedrugs:resultsfromtheGENRESstudy.AmJHypertens;22:–75

9.PlouinPF,CudekP,ArnalJF,etal.Immunoradiometricassayofactivereninversusdeterminationofplasmareninactivityintheclinicalinvestigationofhypertension,congestiveheartfailure,andlivercirrhosis.HormRes,,34:-.

10.ValabhjiJ,DonovanJ,KydPA,etal.TherelationshipbetweenactivereninconcentrationandplasmareninactivityinType1diabetes.DiabetMed,,18:-.

11.ShionoiriH,TakasakiI,IshikawaY,MinamisawaK,SugimotoK,HirawaN,etal.Measurementofplasmareninactivitybysolidphaseradioimmunoassayusingmonoclonalantibodies.AmJMedSci;:–

12.AlbertoMorganti,etal.A