原发性高血压

概述：高血压以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。根据病因可分为原发性高血压和继发性高血压两大类。95%以上的高血压病人无明确病因，为原发性高血压又称为高血压病；1%～5%的病人血压升高仅为某些疾病的一种表现，称之为继发性高血压。

1、原发性高血压是以血压升高为主要表现的综合征，是最常见的心血管疾病。基本病因是遗传（占40％）和环境（占60％）相互作用的结果，环境因素中钠盐摄入量与血压正相关，钾摄入量与血压负相关，饮食低钙与高血压有关。肥胖或超重是重要危险因素。此外精神高度紧张者、长期服用非甾体类消炎药、避孕药，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）50％有高血压。

2、病理改变：细小动脉痉挛及玻璃样变→周围血管阻力增加

①交感神经系统亢进、

②肾性水钠潴留、

③激活肾素-AT-醛固酮系统

④血管内皮功能异常

⑤血管重建

⑥胰岛素抵抗

→

高血压

→

①血压升高

②心（左心室肥厚、扩大）

③脑（微动脉瘤、小动脉硬化和血栓形成、脑病）

④肾（小动脉硬化、纤维化、肾衰）

⑤视网膜（小动脉痉挛硬化、视网膜出血、渗出）

★注：⑴高血压最常见并发症是脑血管意外，最常见死因为脑血管意外，

⑵急进性高血压损害最严重的器官是肾脏、最常见死因肾功能衰竭（尿毒症）。

⑶眼底改变可反映高血压的严重程度、与高血压病情平行，视网膜小动脉从痉挛到硬化，可引起视网膜出血。

3、血压水平分级（mmHg）

类别

收缩压

舒张压

类别

收缩压

舒张压

理想血压

＜

＜80

2级高血压（中度）

～

～

正常血压

＜

＜85

3级高血压（重度）

≥

≥

正常高值

～

85～89

单纯收缩期高血压

≥

＜90

1级高血压（轻度）

～

90～99

亚组：临界收缩期高血压

～

＜90

亚组：临界高血压

～

90～94

★概念：①对收缩压影响最大的因素是每搏输出量（不是心输出量）；②对舒张压影响最大的因素是外周血管阻力。注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。

比如：/（2级/3级）以较高的级别为标准，故诊断为3级。

心脏每博量

每博量↑→收缩压↑→脉压↑（舒张压升高不明显）

心率

心率↑→舒张压↑→脉压↓（收缩压升高不明显）

外周血管阻力

外周阻力↑→舒张压↑→脉压（收缩压升高不明显）

主动脉和大动脉的顺应性

老年人动脉硬化→大动脉弹性贮器作用↓→血压波动大，脉压↑

循环血量和血管容量的比例

失血时→循环血量↓→动脉压↓

2、原发性高血压危险的的分层：

危险因素

吸烟、高脂血症、心血管疾病家族史、发病年龄男＜55岁，女性＜65岁、肥胖（指数大于28kg/m2）

脑血管事件概率

（10年内）

①低度危险组

高血压1级，无危险因素，治疗以改善生活方式为主，6个月后无效，再给药物治疗。

＜15％

②中度危险组

高血压1级，伴1～2个危险因素或高血压2级不伴或伴有2个以下危险因素，治疗以改善生活方式加药物为宜。

15～20％

③高度危险组

高血压1～2级，伴3个以上危险因素，或高血压3级，无危险因素，必须药物治疗。

20～30％

④极高危险组

高血压3级伴1～3个危险因素，或高血压1～2级，伴靶器官损害，需强化治疗。（有合并糖尿病都是极高危）

＞30％

★高血压1级：低到极高危；高血压2级：中到极高危；高血压3级：高危、极高危；

三、临床表现

（一）心（心衰、左室肥厚）；脑（高血压脑病、脑血管病、危象）；肾（慢性肾衰竭）；血管（主动脉夹层）。

★主动脉夹层：急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等，双上肢血压不等。最有诊断价值是核磁共振成像。首选治疗控制血压。

（二）类型

1、恶性高血压又称急进性高血压。约1％～5％高血压发展而来，机制不明。

①病理特点：以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。肾脏损害最为严重。

②临床特点：起病急骤、多见于中青年，舒张压持续≥mmHg，头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿，以肾损害为突出表现，表现为持续性蛋白尿、血尿、管形尿，可伴肾功能不全，进展迅速，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。

2、老年高血压（年龄超过60岁）临床特点：

①半数以收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压。脉压增大可能因为大动脉弹性减退，顺应性降低。

②部分由中年原发性高血压延续而来，属于收缩压和舒张压均增高的混合型。

③靶器官并发症常见。

④服降压药后，常因机体反射性调节血压功能减退，易导致体位性低血压。选用高血压宜用硝苯地平。

3、并发症

●（1）高血压危象：多因为未按时服药，发生机制可能为交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多，血压急剧上升，舒张压持续≥mmHg影响重要脏器血液供应而产生危机症状。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累计相应的靶器官缺血症状。分为高血压急症和高血压亚急证。

1）高血压急症：指血压显著升高并伴有靶器官损害，如高血压脑病，颅内出血，蛛网膜下腔出血，急性脑梗死伴严重高血压等。需住院和静脉药物治疗。

2）高血压亚急症：指血压显著升高但不伴有靶器官损害，如围手术期高压，急进型或恶性高血压。不需住院但需口服药物治疗。

急进型高血压和恶性高血压的三大临床表现（考点）：

◆舒张压持续≥mmHg；

◆肾脏损害：如持续蛋白尿、血尿与管型尿；

◆眼底改变：如视力模糊、视乳头水肿。

①急进型高血压（早期）：视网膜病变（III级眼底）

②恶性高血压（晚期）：视乳头水肿（IV级眼底）

注：急进型高血压（早期）和恶性高血压（晚期）是同一发病过程的不同阶段，区别在于眼底改变。

补充：临床上将高血压性眼底分为4级：其中1、2级指良性高血压；3、4级指恶性高血压。

Ⅰ级：视网膜动脉轻微收缩和纡曲。患者高血压较轻。

Ⅱ级：视网膜动脉有肯定的局部狭窄，有动静脉交叉征。患者血压较前升高，一般无自觉症状，心肾功能尚好。

●Ⅲ级：视网膜动脉明显局部收缩，并有出血、渗出及棉絮斑，即高血压性视网膜病变。多数患者同时有显著动脉硬化，血压持续很高，有心、肾功能损害。

●Ⅳ级：上述视网膜病变均较严重，并有视乳头水肿，即高血压性视网膜病变。有的患者心、脑及肾还有较严重损害。

（2）高血压脑病：短时间血压急剧升高（舒张压持续≥mmHg），突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，引起●脑水肿（本质）和颅内压增高（头痛、呕吐和视乳头水肿）

治疗：首选硝普钠，近年来推荐硝酸甘油静滴，起效快，副作用少。

（3）脑血管病：脑出血、脑血栓形成、TIA等，没有脑栓塞。高血压最严重的并发症是脑出血。

（4）主动脉夹层：特点：剧痛+心动过速+血压升高，伴有虚脱表现。

★知识点：

⑴高血压危象：收缩压上升为主，短暂，血压易控制，但易复发；

⑵高血压脑病：血压过高，脑血管的调节障碍，脑灌注过多，脑水肿，颅高压征。

⑶高血压脑病产生的是脑水肿，不是肺水肿。妊娠的妊高症也可导致高血压脑病的发生。

二．继发发性高血压

1、肾实质性高血压=高血压+尿改变、肾功能不全

病因：最常见的继发性高血压，主要原因：为水钠潴留及细胞外液增加。

临表：发现血压高时已经有尿改变和肾功能不全。

2、肾血管性高血压=高血压+血管杂音（上腹部和背部肋脊角处）

病因：由肾动脉狭窄引起，导致肾脏缺血。

临表：30岁以下或55岁以上突然发生2,3级以上的高血压，上腹部和背部肋脊角处有高调血管杂音，为舒张期或连续性杂音。

?●诊断金标准：肾动脉造影（考点）

?●禁用ACEI或ARB

3、原发性醛固酮增多症

临表：●高血压伴低血钾（常考点）醛固酮增多（保Na，排钾），血钾降低。治疗首选安体舒通。

注：题目中只要出现高血压、低血钾就是原发性醛固酮增多症。诊断——安体舒通试验。

4、皮质醇增多症（库欣综合征）

临表：①高血压；血压不是很高，～mmHg。②躯干肥胖、满月脸、多毛症；③典型皮肤紫纹；

④肌肉无力，疲乏；⑤血糖升高；⑥闭经、生欲丧失。

地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验阳性有助于诊断。

鉴别：库欣综合征：不管什么原因，只要分泌糖皮质激素（ACTH）增多，就是库欣综合征；

库欣病：只要由垂体引起的糖皮质激素（ACTH）增高，就是库欣病。

库欣综合征=库欣病+非库欣病

5、主动脉缩窄：由于先天性的大动脉炎所致。

临表：下肢血压降低，脉搏减弱；●两上肢和两下肢血压不对称（上肢血压下肢血压）；在胸部、背部或腹部有动脉杂音。

6、嗜铬细胞瘤：发作时血压骤升伴剧烈头痛，心悸，发作间期血压可正常—阵发性高血压。诊断—苄胺唑啉（酚妥拉明）降压试验。剧烈运动时血压很高，伴头痛、心悸，最可能是嗜铬细胞瘤。血儿茶酚胺及24h尿VMA定性检查，定位诊断：肾上腺CT。

高血压的诊断：

⑴在未服用降压药物情况下，2次或2次以上非同日多次测量血压所得的平均值。

⑵高血压出现心尖部舒张期奔马律提示出现早期左心功能不全。

四、治疗

1、降压目标及原则

①改善生活行为：减轻体重（体重指数）控制在25kg/m2、减少钠盐摄入、补充钾盐和钙、减少脂肪摄入、限制饮酒、增加运动。

②治疗对象：高血压≥／mmHg以上（2级以上的才用降压药，并不是所有的高血压都用降压药）；高血压合并糖尿病，或已有其它靶器官损害和并发症；持续升高6个月通过改变生活行为不法控制者都必需用药；高危和极高危患者。

妊娠高血压，舒张压达到12.0kpa（90mmHg）

③目标：（1）目前主张血压控制目标值/90mmHg；

●（2）老年收缩期高血压患者，血压控制：收缩压～mmHg，舒张压90mmHg，但不低于65～70mmHg

糖尿病或者慢性肾病合并高血压患者，血压控制/80mmHg；

慢性肾小球肾炎患者尿蛋白1g／d控制在／80mmHg；尿蛋白1g／d控制在／75mmHg。

合并脑血管意外，血压降至/mmHg。

记忆歌诀：小孩90后、是老年人糖肾病。

（3）收缩压下降10～20mmHg或舒张压下降5～6mmHg，3～5年内脑卒中减少38%、心脑血管病死亡率减少20%，冠心病减少16%，心衰减少50%。

④用药原则：小剂量开始，联合用药，尽量用长效制剂，保持血压夜间和白昼稳定。

2、降压药物的种类及特点

主要5类，（记忆A、B、C、D，即血管紧张转换酶抑制剂ACEI＋血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB（A）、β受体阻滞剂（B）、钙通道阻滞剂CCB（C）、利尿剂（D)。

记忆：对血脂有影响：BD（β－受体阻滞剂、利尿剂）

对血脂无影响：AC(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙通道阻滞剂)

伴糖尿病并有微量蛋白尿：ACEI，伴有妊娠者：钙通道阻滞剂，伴痛风者：ARB。

★高血压合并症的11点选药注意事项

①合并心力衰竭，选ACEI、利尿剂，不选β受体阻滞剂和钙拮抗剂。

②合并肾功能不全者可选ACEI、钙拮抗剂、甲基多巴，不宜选噻嗪类。

③合并冠心病、心绞痛者应选β受体阻滞剂或钙拮抗剂。（β受体阻滞剂可改善心肌梗死的长期预后）

④前列腺肥大者可加用α受体阻滞剂。

⑤老年人收缩期高血压，选利尿剂、长效二氢吡啶类钙拮抗剂

⑥有高血脂、糖尿病、痛风者不宜用利尿剂或β受体阻滞剂，以免血糖、血脂和尿酸升高。可选用α1受体阻滞剂。

⑦伴妊娠者，不宜用ACEI和AT1拮抗剂，可选用甲基多巴。

⑧合并抑郁症、支气管哮喘，不宜选用β受体阻滞剂。

⑨心脏传导阻滞者，不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂，可用ACEI。

⑩心率较快者可用β受体阻滞剂。

ACEI

ARB

β－R

CCB

D

代表药物

卡托普利

依那普利

氯沙坦

缬沙坦

美托洛尔

阿替洛尔

二氢吡啶类（硝苯地平）、

非二氢吡啶类（维拉帕米、异搏定）

氢氯噻嗪

氯噻酮

主要机理

①抑制周围和组织的ACE

②抑制激肽酶使缓激肽降解减少

①阻滞AT1，阻断ATⅡ的水钠潴留、血管收缩与组织重建。

②激活AT2，拮抗AT1的效应。

（无抑制激肽酶）

抑制中枢和周围的交感神经张力，血流动力学自动调节机制。

①阻滞胞外Ca2+经钙通道进入血管平滑肌内②减轻ATⅡ和α1受体的缩血管效应。③减少肾小管钠重吸收

排钠排水，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。

降压特点

降压缓慢

3～4周达最大作用

降压缓慢

6～8周达到最大作用

较快

较快、强力剂量与疗效正相关

起效缓慢平稳，2～3周达高峰

代谢影响

改善胰岛素抵抗减少尿蛋白，对血脂无影响

减少尿蛋白，扩张出球小动脉对血脂无影响。

增加胰岛素抵抗使血脂升高

对血脂、血糖无影响

使血脂、血糖、血尿酸增高

不良反应

刺激性干咳，血管性水肿

无刺激性干咳（10～20％），血管性水肿

房室传导阻滞，支气管痉挛，抑制心肌收缩力、心动过缓

心率增快，面部潮红，头痛、下肢水肿

低钾血症，血脂↑、血糖↑、血尿酸↑

★记忆：

①糖尿病不宜普萘洛尔；活动性肝病不宜地尔硫卓；溃疡不宜利血平。

②抗高血压药注意(1)酶尿不用孕.(2)杯阻不能肺.(3)尿杯不用糖尿病.(4).心衰不用钙杯。利尿剂因减少血容量,不应用于孕妇;ACE抑制剂影响胎儿也勿用.B受体阻滞剂不能用于哮喘及COPD,因可以引起支气管狭窄.噻嗪类利尿剂及B受体阻滞剂不用于糖尿病,前者干扰糖耐量,后者可掩盖低血糖症状.钙离子及B受体阻滞剂不能用于心衰

③ACEI可增加肾小球滤过率和肾血流量，降低高血压伴糖尿病肾病患者的微量白蛋白尿，减缓肌酐清除率的下降。长期使用可使糖尿病患者延缓慢性肾衰竭的发生和进展。

3、各类治疗药物的常见适应症和禁忌症

药物类型

适应症（高血压合并下列情况）

禁忌症和慎用

利尿剂

轻、中度水肿；

老年收缩期高血压；

心衰、妊娠。

噻嗪类（氢氯噻嗪）：血糖、血脂升高，糖尿病及高脂血症病人慎用，痛风患者禁用；

保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）：不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者禁用；

吲达帕胺，具有利尿和钙通道阻滞剂扩血管双重作用，能有效降压而较少引起低血钾。

β受体阻滞剂

快速性心律失常，心梗后、劳力性心绞痛，

肥厚梗阻型心肌病。

卡维地洛还有扩张血管特性（具有α-受体阻滞作用）

哮喘、COPD，病窦综合征、高度房室传导阻滞，周围血管病，高血脂、急性心衰

CCB

各种类型高血压，如糖尿病、冠心病、外周血管病、老年收缩期高血压。

分二氢吡啶类（硝苯地平）和非二氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫卓），前者增强交感神经活性，后者相反。

心衰，病窦综合征、传导阻滞，

硝苯地平常致反射性心动过速

ACEI

心衰，心梗后，左室肥厚，糖尿病微量蛋白尿。

双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠

肾衰竭，肌酐＞μmol／L或3mg/dl

ARB

不存在干咳，是ACEI不良反应的替换药，氯沙坦、缬沙坦。

α受体阻滞剂

前列腺肥大，糖、脂代谢无影响，（哌唑嗪）

体位性低血压

4、降压治疗方案

两联联合方案：A+C、A+D、B+C、B+D。

三联联合方案：包括D的各种组合。

5、有并发症和合并症的降压治疗

①冠心病、心力衰竭

高血压合并稳定性心绞痛——B+C；高血压合并心肌梗死病史——A+B；

高血压合并无症状左心衰——A+B；高血压合并有症状左心衰——A+B+D。

注：4种组合都包括B，记忆为“心肝宝贝Baby”（冠心病、心力衰竭）

②慢性肾功能衰竭选用ACEI、ARB。

③糖尿病选用ACEI、ARB、CCB、D。

高血压治疗药物的记忆歌诀（必背）：

老人心衰利尿：老年人高血压、高血压伴心衰者，用利尿剂

率快绞痛洛尔：高血压伴有心率快、心绞痛者，用洛尔（β受体阻滞剂）

B能预防心梗：B受体阻滞剂用于心梗的二级预防

老周冠心变心：老年人、外周血管疾病、冠心病、变异性心绞痛

喝酒加盐糖尿：喝酒的、吃盐多的、糖尿病

改道喝粥预防：都用钙通道阻滞剂（硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓），它还能预防动脉粥样硬化。

注解：老周得了冠心病，心情大变，喝酒加盐导致糖尿病，改道喝粥预防心脏病。

肥胖心衰心梗：肥胖的人、心衰的人、心梗的人

糖肾更是紧张：糖尿病合并肾病的人都用血管紧张素

孕妇高钾肾窄：孕妇，高血钾，肾动脉狭窄

别紧张，甲基来：别用血管紧张素，用甲基多巴胺

注解：肥胖容易导致心衰心梗，出现糖尿病肾病更是紧张。孕妇得了高血钾容易导致肾动脉狭窄，别紧张，用甲基多巴胺来治疗

6、高血压急症是指短时间内（数小时或数天）血压＞mmHg/mmHg。伴心脑肾眼大动脉损害。

①采用静脉给药、迅速降低血压。24H内降20～25％，48H内BP≥/mmHg，1～2W降至正常。

②合理选择降压药首选硝普钠。也可用硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫卓。禁用利血平、速尿。

③控制性降压：24h内降20～25％，48h内Bp≥/mmHg，1～2W降至正常。

作用机制

适用证

主要副作用

硝普钠

扩张动静脉，降低前后负荷

各种高血压急症

恶心呕吐、肌肉颤动、硫氰酸中毒

硝酸甘油

扩张静脉、选择性扩张冠状动脉和大动脉

急性心力衰竭、急性冠脉综合征时高血压急症

心动过速、面部潮红、头痛和呕吐

尼卡地平

钙通道阻滞剂，降压同时改善脑血流量

高血压危象、急性脑血管病时高血压急症

心动过速、面部潮红

地尔硫卓

钙通道阻滞剂，降压同时改善冠脉血流量，控制快速室上性心律失常。

高血压危象、急性冠脉综合征

头痛、面部潮红

拉贝洛尔

α+β受体阻滞剂

妊娠、肾衰时高血压急症

头晕、体位性低血压、传导阻滞。

注意：确诊后需终身用药的疾病——原发性高血压、糖尿病。