手术治疗高血压

手术治疗高血压

何奔，医院心内科主任，中华医学会心血管病学分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，上海市医学会心血管病学分会副主任委员。美国心脏学院专家会员。主要研究方向为急性心肌梗死再灌注治疗及动脉粥样硬化中的机制与心肌保护。

高血压病患病率高，而且控制不好会有很多并发症。年中国心血管病报告指出，我国患高血压人数至少2.7亿人，也就是说每四个中国人里至少有一个患高血压病，而我国发病率还在逐年增长。但根据调查年高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为26.1%、22.8%和6.1%，整体上还处于较低的水平。从经济角度来说，年高血压相关的直接间接经济负担达到了.3亿元，而年这个数字是.5亿。可见，高血压病不仅发病率高，由此造成的疾病负担也很大。同时，高血压病还是诸多疾病的主要危险因素，因为其致使动脉病变和左心室肥厚，随着病程进展可以导致心、脑、肾等重要器官的病变。经统计，心血管病的发生和死亡有一半以上和高血压病相关，比如脑卒中（脑梗死、脑出血，也就是人们常说的“中风”）、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等等。年中国因高血压死亡共计.3万例（男性.4万，女性88.9万），占全部死亡的24.6%。所以说，长期严格控制血压、达到降压目标，并且预防并发症尤其重要。

就诊断而言，高血压病和遗传因素、环境因素都有关系。有家族史，平时长期处于精神紧张、焦虑和压抑状态下，“重口味”饮食、体重指数偏高等等，都是高血压病的高危因素。需要注意的是，高血压病分为原发性高血压病、和继发性高血压病，后者占10%左右，包括肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等等，须一一排查。

如果确诊为原发性高血压病，注意调整作息，改善生活方式：合理膳食，忌烟限酒、忌油腻辛辣；同时适当运动、增加体力活动以控制体重；注意休息，减轻精神压力，保持心情舒畅。同时建议配合药物治疗，严格控压。目前我们临床上应用的五种类型降压药作用机制不同，不论利尿剂、倍他受体阻滞剂、钙通道阻滞剂还是ACEI和ARB，都是殊途同归，最终目标是长期平稳地控制血压。而且目前经国家批准上市的药物安全性和有效性是有一定保障的，我们临床医生会根据病人的基本情况选择对您最合适的药物和剂量，所以不要过于担心药物的副作用问题。但是，每个人的病情不一样，身体状况不一样，用药效果、用药类型也不一样，治疗上需要量身定制。

有的患者血压时高时低，又不能定时定量吃药，建议换用适合病情的复合制剂。若不存在这样的情况，说明药物疗效不佳，据统计，在我国两亿高血压病人中，药物治疗的有效率只有23.8%。而服用至少3种降压药3个月以上降压效果仍不达标的，我们称之为“难治性高血压”。目前，国际上针对无法按时服药或是药物治疗效果不理想的病人，根据肾脏交感神经的特点及其在高血压病中的作用机制，发明并完善了经皮肾动脉射频消融术，具有一定效果。

经皮肾动脉射频消融术目前相对成熟，早在年研究者在德国、波兰以及澳大利亚等国开展了多中心研究“SymplicityHTN-1”，对45名患者成功进行了肾动脉消融，95.5%的病人术后无明显并发症，且术后肾交感神经活性明显下降，1年随访血压平均下降27/17mmHg（也就是我们说的收缩压/舒张压，后同），可见效果是很理想的。该研究者“乘胜追击”,选取了更多难治性高血压病人（名），进行了可信度更高的随机对照试验，也就是”SymplicityHTN-2”研究，对比肾动脉消融术和药物治疗的效果，研究发现，术后半年患者血压平均降低33/11mmHg，可见手术效果还是很可观的。另外，你提到的最新研究是“SympilcityHTN-3”，研究对象更多，共有名难治性高血压病人，这个研究主要是对比肾动脉消融术和假手术组（简单的理解就是没做手术）的治疗效果，结果虽并没有发现明显差异，但还是证实了手术是安全的。业界针对这个研究结果做了详尽的分析，目前已经形成共识，可能是以下四种原因导致手术没有达到去肾交感神经的目的：一是参与研究的术者全部是没有施行相关手术经验的人员，导致近八成的病人没有接受肾动脉全周消融，也就是说，有可能还有“漏网之鱼”没有被解决；二是这个研究并没有确定和筛选适合做手术的病人群；第三是当时所用的消融导管是点状消融，尚有许多值得改良之处；第四点也是最重要的，当时这个手术无法在术前标测需要消融的肾交感神经的位置，采取的“一刀切”的策略，术后也无法检测、验证手术的有效性，比较盲目。说起这个肾动脉消融位点的选择，也是大有讲究。近年来，人们发现虽然肾动脉远端的交感神经分布比近、中段稀疏，但是其与肾动脉距离更近，也就是说选择肾动脉远端的位点消融效果更佳。基于这个理论，人们尝试了不同的消融方案，主要有肾动脉主干或肾动脉分支上消融，以及肾动脉主干联合分支消融三种方式，最终经过实验论证，后者的消融效果最佳。

目前我们施行的肾动脉消融术，是经过改良、优化的，已经达到了“有的放矢”的水平，而且创伤相对较小，也相对安全。手术过程中患者处于麻醉状态，并不会有特别痛苦的体验。简单来说，简单来说主要分为三步：一、消融导管在大腿根部穿刺（创口小，无须开腹），从股动脉进入肾动脉，对肾动脉进行造影；二、在肾动脉内发放刺激信号，如果碰到的是交感神经，则其兴奋能引起血压升高、心率加快；三、针对这个点进行消融，并再次刺激，若没有反应，则说明消融成功。这个手术可谓是一举两得，手术过程即可以明确是否存在肾动脉狭窄等继发性高血压病因，还可以有效地查找难治性高血压的“始作俑者”，有的放矢，并评估我们的手术效果。

从病理生理学角度看，真正的去交感化应该在高血压治疗中有效。当然，高血压患者中，以下两类比较适合做这个手术，一是因各种原因无法定时定量口服药物，需要非药物治疗的病人；二是经过至少半年以上药物治疗（至少近一周服用两种以上药物），血压仍控制不理想，收缩压仍在-mmHg的，没有其他合并症的病人。