高血压背后的元凶原发性醛固酮增多症如何筛

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原发性醛固酮增多症：筛查和诊断精彩导读

原发性醛固酮增多症（PA）是继发性高血压最常见的原因。影响着约10%的普通高血压人群和20%的耐药性高血压人群。PA的及时诊断不仅可以预防和纠正相关并发症的治疗，也可预防与醛固酮增多症相关的非上皮影响。

原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症，简称原醛，是指由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮而引起水钠潴留、血容量增多的一种综合征，其典型表现为高血压和低血钾。有证据表明，与原发性高血压患者相比，PA患者心脑血管事件和代谢并发症的发生率增加。此外，PA患者卒中、心肌梗死、心律失常、心力衰竭和2型糖尿病的风险也相应增加。原醛分为５个临床类型，醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症（IHA）为最常见，前者多为单侧肾上腺腺瘤，而后者多为双侧肾上腺增生，两者在治疗措施上有很大不同，前者多采用手术治疗，而后者一般采用药物保守治疗，故从治疗角度考虑需要对两种原醛类型加以鉴别。高危人群的筛查

首先，筛查人群包括高血压2级（-/–mmHg）和3级（＞/mmHg）的患者和/或应用3种常规降压药（包括利尿剂）仍高血压的患者。高血压和自发性或利尿剂引起的低钾血症患者建议筛查PA。另外，还包括伴有肾上腺意外瘤的高血压患者、伴有早发高血压或脑卒中家族史（＜40岁）的患者和所有PA患者一级亲属中表现高血压的人群（表1）。

表1原发性醛固酮增多症高危人群

筛查试验

原发性醛固酮增多症的诊断和鉴别主要依靠实验室检查。内分泌协会推荐醛固酮/肾素比（ARR）为检测PA的最可靠的试验。其他还包括醛固酮和PRA的测定、血浆肾素浓度测定和钠负荷试验。为增加ARR准确度，取样条件十分重要：血标本应在早晨收集、患者起床至少2h且患者已经端坐5-15min；理想状况下测试前患者不应限制饮食盐的摄入。此外，一些抗压药物（β受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂、MR拮抗剂和利尿剂）、高龄、肾脏损害也可影响ARR值。

原发性醛固酮增多症的诊断

原发性醛固酮增多症的确诊流程图

醛固酮瘤与特发性醛固酮增多症均表现为醛固酮自主分泌与肾素活性受到抑制，那两者该怎么鉴别呢？

正常生理情况下，当人由卧位变为立位时，回心血量减少、心搏量减少、动脉血压降低导致RAS激活，其肾素活性、血管紧张素Ⅱ水平明显升高，醛固酮则受其影响出现相应程度的升高现象。但是由于醛固酮瘤患者腺瘤本身能自主分泌大量醛固酮，血容量扩张，强烈抑制肾素一血管紧张素系统活性，即使站立体位或使用呋塞米后也不能使醛固酮升高。特发性醛固酮增生的患者醛固酮的卧位基础值轻度升高，立位后由于肾素升高，对血管紧张素Ⅱ的敏感性增强，则立位后血醛固酮进一步升高。

基于这样的原理，我们可以做醛固酮体位试验。

醛固酮体位试验分为标准体位试验和速尿激发试验，速尿激发试验是在标准体位试验基础上使用一定剂量的速尿，通过肾素-血管紧张素II-醛固酮的分泌反应，能够比基础状态下的激素测定更好地反映醛固酮释放增多的性质。

具体步骤

标准体位试验前期工作：尽可能停用治疗药物2~4周，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或β受体阻断剂等。给予钠钾平衡饮食(钠mmol/天，钾60mmol/天)1周以上。第一步：患者采用卧位过夜，于次日早晨8:00静息、平卧、空腹状态下采血（血浆肾素活性、血管紧张素和醛固酮水平）。第二步：然后采用站立位活动4ｈ，于中午12:00立位再次采血。第三步：尽快送检。血标本在低温下（４℃）放置，经分离血浆后保存于-20℃至测定前，采用放射免疫法测定血浆醛固酮浓度。第四步：分别比较卧位、立位醛固酮值及变化幅度比。速尿激发试验前期工作：尽可能停用治疗药物2~4周，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或β受体阻断剂等。给予钠钾平衡饮食(钠mmol/天，钾60mmol/天)1周以上。第一步：患者采用卧位过夜，于次日早晨8:00静息、平卧、空腹状态下采血（血浆肾素活性、血管紧张素和醛固酮水平）。第二步：肌注速尿40mg，再站立位活动2ｈ，于上午10:00立位再次采血。第三步：尽快送检。血标本在低温下（４℃）放置，经分离血浆后保存于-20℃至测定前，采用放射免疫法测定血浆醛固酮浓度。第四步：分别比较卧位、立位醛固酮值及变化幅度比。

注意事项

各种影响血容量、血钠、血钾的因素均可能影响化验结果，如：钠钾平衡饮食，利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或β受体阻断剂等药物。卧位采血时，为便于分析，应同时采血查皮质醇，用以判断ACTH或应激对醛固酮的影响。

结果分析

正常人：8am到中午12am，血浆醛固酮水平下降，与皮质醇一致；若立位4小时后醛固酮水平明显升高30%~33%，肾素活性轻度升高。多数醛固酮瘤及原发性双侧肾上腺皮质增生患者：基础血浆醛固酮明显升高，立位4小时后未见明显升高（不足30%）或反而下降。这与强烈抑制肾素一血管紧张素系统的活性，且不受兴奋有关。特醛病及对肾素有反应的醛固酮腺瘤患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位4小时后醛固酮水平至少升高30%~33%

应用

卧位测定：确定有无原醛症。原醛症的特征是低肾素高醛固酮，醛固酮肾素比值30；继发性醛固酮是高肾素高醛固酮。立位测定：病因诊断，区分醛固酮瘤及特发性醛固酮增多症醛固酮体位试验：灵敏度85%，特异性80%，无创、简便、易行。速尿激发试验与标准试验可靠度一样吗？

国内外相关文献报道，速尿激发试验与标准试验敏感性及诊断价值差异无统计学意义。

需注意的是，肌内注射呋塞米后可能会带来的排尿次数增加、血容量减少、血钾进一步降低等不良反应，因此在体弱、老年患者中尤应注意。但优点是可以缩短试验时间，可减少站立时间过长而出现意外情况的风险。

总结

对伴有2型糖尿病的高血压患者和睡眠呼吸暂停的患者应仔细筛查。ARR为首选筛查试验，后续的确诊试验同样必不可少，因为ARR受到影响的因素较多。如果确诊试验呈阳性，应进一步确定PA亚型，因为不同亚型治疗方法不同。

来源医脉通内分泌科、内分泌时间

温馨提示：一附院内分泌科专注诊治各种疑难罕见高血压、性腺疾病，积累了大量继发高血压筛查和性腺疾病的病例，具有丰富临床经验，拥有完备的筛查试验设备和检测仪器，有需要请您联系-（医办室）谷君（副主任医师）

谷君，女年5月出生，副主任医师，硕士研究生，张家口市医学会内分泌学会委员，张家口市医学会糖尿病足分会委员，中共微循环学会张家口周围血管疾病分会委员。年毕业于哈尔滨医科大学，获内科学内分泌硕士学位。年8月在河北医院内分泌科参加工作，年晋升为主治医师医院进修学习一年，年晋升为副主任医师。在糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病及骨代谢疾病诊治方面积累了丰富的临床经验。获河北医学科技奖二等奖1项，完成河北省卫生厅医学研究重点课题并取得成果1项，以第一作者在在《中华骨质疏松与骨矿盐杂质》、《中国糖尿病杂志》、《国际内分泌代谢杂志》、《中国临床医生杂志》、《中国现代医学杂志》等核心期刊发表论文数篇，出版论著2部。擅长肾上腺疾病、垂体疾病、骨代谢疾病、性腺疾病、糖尿病、甲状腺疾病。特别是在内分泌高血压、性腺疾病和垂体疾病和的诊断和治疗方面经验丰富。

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