防治实践到仁怀市鲁班街道卫生院解决实

北京哪家青春痘医院好 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/210312/8740647.html
余振球教学查房

年02月05日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球，与仁怀市高血压诊疗中心主任、医院心内科主任赵文强一起，来到仁怀市鲁班街道卫生院进行教学查房、工作指导。仁怀市鲁班街道卫生院副院长潘虹、内科主任和全体医务人员参加查房。

一、详细询问病史，引出高血压原因余振球教学查房（一）病历资料

63岁男性患者，因“咳嗽、咳痰5天”入院。内科主任阅读病例如下：

1、病史

现病史：5+天前患者无明显原因出现咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，咳少许白色泡沫痰。在家自服药物治疗(具体治疗不详)，症状无明显好转好转。今日感上述症状加重，伴头昏、头痛及全身酸痛，伴鼻塞、流涕。无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无胸闷、气促及呼吸困难等症状。今为求系统治疗，即至我院，门诊以“急性支气管炎、高血压”收入我院，患者自发病以来，神志清，精神、饮食、睡眠稍差，大小便正常。

既往史：有“高血压”病史3年病史，院外长期予降压药物口服治疗，具体不详。

个人史：偶有吸烟、饮酒史。

2、查体

P80次/分，BP/93mmHg，体重50kg。双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音及哮鸣音。心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿。

3、辅助检查

血常规：白细胞14.51×/L，淋巴细胞数目：1.23×/L，中性粒细胞数目12.67×/L，中性粒细胞百分比87.3%，红细胞数目：4.85×/L，血红蛋白g/L，血小板×l09/L。

尿常规：蛋白阴性，潜血阴性。

血生化：肌酐.3umo1/L，eGFR50ml/min,尿素10.50mmo1/L，总胆固醇5.4mmmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.97mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.7lmmol/L，甘油三酯1.9mmol/L。肝功未见异常。血糖(随机)：8.32mmol/L。

心电图：窦性心律，正常心电图。

胸片：双肺纹理增多。

腹部超声：肝胆胰脾肾未见明显异常。

4、初步诊断

1）急性支气管炎

2）高血压病

3）高脂血症

5、诊疗计划

硝苯地平缓释片20mg每天2次口服

厄贝沙坦片1片每天1次口服

辛伐他丁片10mg每天1次口服

头孢曲松钠3.0每天2次静滴

左氧ml每天1次静滴

炎琥宁mg每天2次静滴

连花清瘟颗粒1包每天2次口服

布地奈德2ml每天2次雾化

（二）教学查房1、点评

1）病例书写是按规矩来写的。

2）随机血糖有升高就要复查，查血糖一定是按规矩查空腹血糖和餐后2小时血糖。

3）高血压患者头昏有2种情况，高血压本身可以出现头昏，高血压脑血管疾病也可以出现头昏。对于突然出现的头昏，一定要除外急性脑血管疾病。

2、核实病史及分析

经核实，患者小学、初中、30岁、40岁、50岁之前均未测过血压，50岁时测血压/？mmHg。

患者人生首次测血压就是升高的，高血压病程至少13年，而不是病例中记录的3年。

患者高血压时间长，应该考虑患有心血管疾病。

患者抽烟30+年，约20支/天，现未戒烟；偶有饮酒30+年，2两/次，已戒酒半年；平素口味较重。该患者有原发性高血压的危险因素抽烟、喝酒、高盐饮食。还要查找继发性高血压原因。

余振球问：50岁为什么要去测血压？

患者回答：因为头昏去量血压。

问：头昏从多大年纪开始的？

答：就是50岁开始。

问：40岁昏吗？

答：那时候不昏。

问：早上、中午、下午、晚上什么时间段头昏？

答：主要是下午3-4点钟。

问：与体位有关系没有？

答：没有。

余振球讲解，现在来看，患者高血压证据和症状正好吻合。如果40岁就出现头昏，病史还要提前。

问：50岁起夜多不多？白天小便几次？

答：50岁之前夜尿1-2次。白天小便3-4次。

问：当时腿软乏力、胸闷胸痛有没有？

答：没有。

余振球强调强调，我问50岁时症状，主要是了解他的高血压的原因。继发性高血压相关症状未问出。

问：糖尿病有没有？

答：没有查过。

问：血脂高有没有？

答：有。

问：你什么时候开始吃药的，吃的什么药？

答：4年了。吃的硝苯地平缓释片早上一次睡觉前一次。

问：吃药前血压是多少？吃完以后血压是多少？

答：吃药前-/？mmHg，吃药后-/？mmHg。

人的血压有两个高峰，早上6-8点，下午6-8点。如果是中效降压药物，第二顿应该在血压高峰之前服用，下午4-5点吃。

患者对钙离子拮抗剂（CCB）敏感，且CCB降收缩压明显，所以患者收缩压从降到mmHg，但是患者舒张压始终不清楚。

高血压病史询问，第一步是确定高血压病程，在血压变化拐点处询问高血压原因，然后评估心血管疾病危险因素，查找靶器官损害和心血管疾病。

问：有没有胸痛、晚上睡几个枕头、有没有睡觉被憋醒啊？

答：都没有，晚上不睡枕头也可以。

经核实，患者入院前还能干活，可以背50kg的袋子，无乏力。这就代表患者心功能还行。

现在患者夜尿3-4次，白昼尿3次。对比之前的夜尿0次，这就是夜尿增多。是肾功能不好的表现，且患者肌酐.3umo1/L，估算肾小球滤过率（eGFR）50ml/min，已经是慢性肾功能损害CKD3a期。

余振球讲解肾小球滤过率（GFR）是每分钟双肾滤过原尿的量。CKD肾功能分期如下：

CKD1期，GFR90-99ml/min，

CKD2期，GFR60-89ml/min，

CKD3期，GFR30-59ml/min，

CKD4期，GFR15-29ml/min，

CKD2期，GFR小于15ml/min。

问：四肢活动好不好？

答：入院前还在上班，现在四肢活动都是好转。

问：这次为什么来住院？

答：头昏。

问：是一天到晚头昏，还是有时候重，有时候轻啊？

答：一天到晚头昏，2天了，今天好多了。

问：头颅CT做了没有？

管床医生回答：已经嘱咐患者到上级院完善头颅CT。

问：患者这两天有头昏、乏力不适，无一侧肢体明显。血钾多少？

管床医生答：我们这里医保不让查，所以没有查。

余振球说一定要查，血钾是高血压患者常规检查项目，且患者入院前有乏力情况，血钾是必查、急查的。

余振球查体未引出病理征。患者头昏与体位无明显关系。

3、诊疗建议

患者的头昏可以定义为高血压的头昏。患者血压下降了，头昏好转。现口服硝苯地平、厄贝沙坦。今晨血压90/60mmHg。患者原来血压/？mmHg，用了硝苯地平，血压降到/？Mmhg，加了厄贝沙坦，血压降至90/60mmhg。说明患者对血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）多读敏感。使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ARB类降压药物后血压下降明显者，要考虑肾动脉狭窄。

高血压患者都要完善常规十三项检查。使用ACEI/ARB类药物之前一定要完善肾动脉B超、血肌酐、血钾、尿常规，使用后要复查肾功能、血钾、尿常规。

该患医院完善检查并调整降压方案。对于服用2次的降压药物，第2次应该在下午4-5点服用。对于伴有脑血管疾病患者强调CCB类药物的应用，对于伴有心脏疾病患者避免使用心脏抑制作用大的CCB类降压药物。对于血压波动大患者推荐使用长效降压药物。

经了解，医院还不能完善肾动脉超声检查。余振球立即与赵文强协商，选派一名B超室医生到省中心学习一周。赵文强表示立即落实。

4、讲解知识点

肾脏入球小动脉球旁细胞分泌肾素，肾素激活从肝脏产生的血管紧张素原(AGT)，产生血管紧张素I（ATI）,ATI经肺等脏器时，在血管紧张素转换酶（ACE）作用下生成血管紧张素II(ATII)。血管紧张素II具有收缩血管，刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，维持交感神经的兴奋的作用。醛固酮有保钠、保水，排钾作用。

当肾动脉狭窄时，到肾脏血流变少，肾素分泌就多了，醛固酮分泌就多了，这个醛固酮增多叫继发性醛固酮增多。原发性高血压的患者使用ACEI/ARB类药物后，血压下降幅度在10-20/5-10mmHg以内；而肾动脉狭窄的患者则降压幅度过大。

二、良好沟通病情，为百姓排忧解难余振球教学查房（一）病历资料

一位66岁女性患者，因“咳嗽、咳痰7天”入院。管床医师汇报病史如下：

1、病史

现病史：患者于7天前因受凉后出现咳嗽，咳少许白色粘痰，痰不易咳出，早晨及夜间较明显。无咳粉红色泡沫痰及咳砖红色铁锈样痰，伴头痛左侧肢体无力，无畏寒、高热、寒战，无胸痛、咯血，无胸闷、心悸、气促及呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻及其余不适。院外自行口服药物治疗症状无缓解。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊经检查后以“1.急性支气管炎2.高血压3.脑梗塞”收入我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠食尚可，二便如常，近期体重无明显增减。

既往史：既往高血压、脑梗病史10年，否认“心脏病、糖尿病”等慢性病史，否认手术史。

2、查体

脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压/84mmHg。双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心率92次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹（-）。脊柱四肢无畸形，关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。

3、辅助检查

血常规：白细胞6.*9L/L，淋巴细胞百分比27.2%，中性粒细胞百分比62.3%，血红蛋白g/l。

尿常规：潜血阴性，蛋白阴性。

血生化：肌酐56.5umol/l，尿素5.84mmol/l，ALT23U/L，AST33U/L，血糖4.28mmol/l，胆固醇4.7mmol/l，甘油三酯1.7mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇1.74mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇2.86mmol/l。

心电图：窦性心律不齐，正常心电图，心率75bpm。

腹部B超：右肾囊肿。胸片：心肺无异常。4、初步诊断

1）急性支气管炎

2）高血压

3）脑梗死

5、诊疗计划

头孢替唑钠2g每天2次静滴

炎琥宁mg每天1次静滴

氨溴索注射液30mg每天1次静滴

布地奈德混悬液2ml每天2次雾化

谷红注射液10ml每天1次静滴

（二）教学查房余振球修改病历1、点评

（1）学习态度认真，求知欲强，知错能改，这对医务工作者来说是很好的品质。

（2）病历书写和问诊要更准确。

2、核实病史及分析

患者年轻时、怀孕时、分娩时、56岁前均未测过血压；56岁时因头昏测血压高（血压具体数值不详），之前无发热、咽痛，当时头昏呈昏沉感，有时全天头昏，有时下午头昏加重，头昏时有胸闷，无胸痛。夜尿0次。3月前因左下肢肿胀、疼痛，就医院诊断“左下肢深静脉血栓并滤网植入术”，期间行冠脉CTA提示冠脉狭窄小于50%，予以降压药物、冠心病药物、华法林等治疗。

当得知患者此次入院后停用了华法林。余振球严肃地提醒在场的医务人员，患者单深静脉血栓就已经是很高危人群，滤网植入后是要规律服用华法林抗凝治疗的，使用华法林需要监测凝血功能国际标准化比值（INR）指标，如今患者已经停用华法林3天，是非常危险的，要立即予以卧床休息，立即服用华法林并复查INR。

经了解，患者以感冒入院，医生开了不少药物给予服用，误以为这些药物中有自己平时服用的华法林、高血压、冠心病等治疗药物。而管床医生表示患者此次入院主要治疗感冒，入院时嘱咐过患者将自己的慢病药物继续服用。

余振球问陈虹：对于此种情况如何解决？

陈虹回答：嘱咐患者家属把药送来立即吃上，今后对这些高血压、心血管疾病等慢病药物的沟通要更细心。我们管理要尽力抓好，临床医疗工作会尽快抓起来。

余振球问：你有没有脑梗死？

患者答：在遵义检查的时候说是脑供血不足，没有脑梗死。

余振球问，还有那个器官没有问啊？

管床医生回答：肾脏。

患者肌酐56.5umol/l，计算eGFRml/min。看着这个eGFR正常的，但是患者体型肥胖，eGFR应该更高，从自己相比，患者的肾功能是有损害的。

3、诊疗建议

患者有冠脉粥样硬化，已经有华法林，他汀类药物一定要用好。心肌梗死前的血管狭窄大都是70%以下的，一个斑块破裂激活血栓形成就会造成心肌梗死，所以冠脉粥样硬化的治疗一定要按规矩来。

患者腹型肥胖，有高血压，低密度脂蛋白胆固醇也高，已经构成代谢综合征的诊断，血糖就要按规矩查空腹和餐后2小时血糖，积极筛查心血管疾病危险因素并控制。降压药物方面，代谢综合征患者强调ACEI/ARB药物的应用。患者不抽烟，老伴在抽烟。二手烟在心血管危险因素上也是一个不能忽视的问题。

针对患者的血栓来源，应该搞清楚。血栓来源：1.长期卧床的患者，2.静脉曲张患者，3.静脉瓣功能减退，4.其他问题导致的凝血异常，如肿瘤、药物等。

余振球与赵文强商议，该患者需立即转诊医院完善血管超声检查，明确血栓、滤网情况，并检测INR调整华法林剂量。

余振球强调，治疗感冒也不能忽视慢病治疗。为病人检查时，不能只听病人说什么病就认为只有什么病，特别是在高血压引起的心血管疾病的判别上，人是一个整体，要以大高血压学科理念进行诊疗。在对病人的询问与检查中，要重视自觉症状、灵活运用辅助检查、寻找异常体征。

三、病史注重细节，强基础分析诊断

一位53岁男性患者，患有高血压5年。在医生办公室门口等候余教授为其诊治。余振球现场教学门诊高血压患者的诊疗过程。

经核实，患者5年前人生首次测血压/mmHg，之前无发热、咽痛，当时伴有头昏，与体位无关与时间关系不明显，无胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难，夜尿0次。自服硝苯地平缓释片20mg每天2次，才测血压-/？mmHg，头昏缓解不明显，伴有心悸。4年前患“肺气肿”后出现上楼、爬山感胸痛，近2月加重。现夜尿半小时1次，尿量ml/次，白昼尿2-3次。病程中无胸闷，夜间阵发性呼吸困难。

平素吸烟平均1包/天；饮酒2两/天，口味偏重。

心电图：窦性心律不齐，心率：80次/分，V5-V6导联ST压低。

余振球对患者进行健康教育，必须戒烟、限酒，低盐低脂饮食。暂继续服用硝苯地平缓释片10mg每天2次。立即完善血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲功5项、RAAS、心脏彩超、颈动脉彩超、肾动脉彩超、腹部B超、四肢血压、动态血压检查后调整降压方案。

高血压患者前要查原因，后要查靶器官损害和心血管疾病。只有尽早明这些情况，将治疗前移，改变患者的命运，为全民健康守门，为振兴乡村出力。

余振球教学查房

陈虹全程跟随学习，并对查房中出现的降压药物的明显短板，邀请余振球进行小讲座。余振球就血压升高的机制、降压药物作用机制进行讲解，并对降压药物六大规律及其联合用药的技巧、注意事项等进行了知识讲解，解答了现场医生们的疑问。

心脏收缩把血液打到动脉系统，外周血管收缩对血液流动造成一个阻力，血液受心脏收缩力和外周血管收缩力的挤压，对血管壁形成的压力叫血压。所以血压形成主要与心脏动力、血液容量、外周血管阻力有关。降压药物的作用机制也是这三个。

利尿剂主要降低血容量达到降压目的。钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂主要是扩血管降低外周阻力。ACEI/ARB有扩血管、减少血容量的作用。β受体阻滞剂主要是降低心脏动力。对于青年高血压患者由于交感神经兴奋，β受体阻滞剂降压效果明显。老年高血压患者由于动脉粥样硬化，外周阻力升高明显，所以CCB类降压药物效果好。而CCB类降压药物有反射性心率增快作用，故加用β受体阻滞剂可达到互补的作用。

陈虹总结此次教学查房，通过这次的查房，我对降压药物的使用有了新的认识，在临床应用上更有底气了。仁怀市的医疗已经有很好的硬件与专业知识水平，但在很多实践细节上仍要不断学习完善。我将通过学习努力提高高血压诊疗水平，同时以副院长的身份，抓好本乡镇，带动当地基层医疗人员、特别是村医们对防治百姓高血压等慢病的能力完善与提升。

赵文强表示，仁怀市是全省第一个成立县级高血压诊疗中心的县，我们将努力为全省高血压诊疗的发展做出表率作用，不负遵义革命老区精神。将在本地组织学习培训，以县级带乡镇、以先进带后进。余振球也代表省中心表示将在教学方面予以大力支持，助推仁怀各级医疗机构高血压诊疗水平进一步提升。

通过教学查房认识到存在的问题与不足，陈虹得知余振球下午在医院教学查房，主动跟随学习。余振球针对上述问题与不足，不断与陈虹进行交流、讲解，以问题为导向帮助陈虹提升业务能力和管理能力，更好的提升鲁班高血压、心血管疾病等慢病防治水平，使当地老百姓得到实惠。

贵州省高血压诊疗中心第三十五批乡镇与社区高血压防治骨干短期培医院心内科医生干奇山预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇