防治实践到石阡县大沙坝乡卫生院临床须

年5月25日下午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，与石阡县卫生健康局局长王磊，石阡县高血压诊疗中心主任、医院副院长黄修平，一起来到石阡县大沙坝乡卫生院进行教学查房、门诊教学及工作指导。

74岁女性患者，因“咳嗽、咳痰伴头昏6天”入院，卫生院内科负责人郑智红汇报病例如下：

现病史：患者6天前因受凉后出现咳嗽、咳痰、伴头昏，以阵发性咳嗽、咳痰为主，咳出少许白色粘稠痰。无视物旋转及模糊，无明显畏寒、发热，无胸闷、气促、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。在家口服药治疗（具体用药不详），症状无好转。为系统诊治，今就诊我院门诊。门诊以“1.急性支气管炎，2.脑梗死”收住我科。

既往史：6医院行头颅CT提示：脑梗死，住院治疗症状好转出院。否认“高血压、冠心病、糖尿病”等病史。

个人史、家族史：无吸烟、饮酒等不良嗜好。否认家族类似疾病及遗传病史。

T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP／70mmHg。双侧胸廓无畸形、肋间隙无增宽或狭窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸粗，双肺可闻及少许湿性罗音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动于第5肋间隙左锁骨中线内0.5cm处，心界叩诊不大，心率82次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

血常规：WBC4×10~9/L，RBC4.15×10~12/L，HGBg/L，PLT×10~9/L。

血生化：肌酐63.3mmol/L，葡萄糖4.24mmo1/L，胆固醇4..68mmol/L，甘油三酯1.46mmol/L。肝功能未见异常。

类风湿因子、抗0、高敏C反应蛋白未见明显异常。

乙肝五项、传染病未见明显异常。

胸片：两肺纹理增粗。

心电图：窦性心律，心率75次／分，未见ST-T段改变。

1）急性支气管炎

2）脑梗死

改善脑代谢、防止脑痉挛等对症支持治疗。

余振球听完病例汇报后指出不足：

1）病历书写要有逻辑性，同一系统阴性症状应写在一起。

2）诊断治疗要有逻辑性，诊断支气管炎，治疗应该要有相应处理。

3）患者有脑梗死病史，应进一步追问高血压病史，高血压是心血管疾病最主要危险因素（因果关系）。

核实病史：35年前测血压／86mmHg。之前无发热、咽痛。当时无胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难，无乏力、肢体活动障碍。夜尿0次，白昼尿3-5次。服用拉西地平4mg一天一次降压。服药后未监测血压。自诉规律服药，监测血压时有升高，具体不详。1周前出现咳嗽，干咳，无咳痰，多以活动时出现，休息时无不适症状。

查体补充：左肺吸气末可闻及少量细湿性啰音。

分析：患者高血压病史长，并发心血管疾病可能性大。活动时咳嗽，休息时无不适症状，查体左肺吸气末可闻及少量细湿性啰音，要考虑心功能不全。予口服硝酸酯类药物后观察临床症状，若症状好转支持心功能不全。医院进一步诊断、治疗。

理清诊疗思路、为老百姓看好病。一些老百姓，因不知自己患有高血压，或对高血压不重视，直至后期出现心力衰竭，表现为呼吸道症状、胃肠道症状才来就诊。但此时因心功能下降，可表现为血压不高，而忽视了高血压。临床医生一定要详细询问病史询问，避免误诊、漏诊，避免抗生素、质子泵抑制剂等药物的不当使用，增加百姓负担。

病例一：

45岁男性患者，因“发现血压升高1年”入院。

1年前偶测血压为/mmHg，伴头痛、头昏，以晨起时明显，之前无发热、咽痛，无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，夜尿0次，白昼尿3—4次。予“拉西地平4mg一天一次”降压，服药后血压波动在+/mmHg。半年前测空腹血糖5.5mmol/l，餐后2小时血糖11.6mmol/l。既往体检血脂异常（数值不详）。半年前开始高枕卧位，无胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难，夜尿1次，白昼尿3-5次。

既往史：初中、高中血压/75mmHg，大学血压为/78mmHg，25岁时测血压/75mmHg，30岁至40岁测血压/78mmHg，42岁测血压/80mmHg。43岁至44岁未测血压。

个人史：无吸烟史，偶有饮酒史。平时口味重。

患者血压达到高血压标准只有1年，但大学时期血压较自己基础水平就开始升高了。由于大学时期体育锻炼、改善生活方式，25岁血压有所下降。但30岁以后又开始升高。因42岁至43岁未测血压，所以具体高血压病程不详。

高血压原因，从血压升高各个阶段询问常见继发性高血压症状，患者均否认。患者有高盐饮食，从病史上考虑原发性高血压可能。

心血管疾病危险因素，患者餐后2小时血糖达糖尿病标准，但因其当时测血糖欠规范，故需要进一步复查。既往血脂高，但无相关数据。

心血管疾病，综上发生风险很高，半年前开始高枕卧位，需考虑心功能不全。

建议继续健康生活方式，低盐低脂、适当运动。暂继续服用拉西地平4mg一天一次降压。尽早完善血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS、心电图、心脏B超、腹部B超、颈部血管B超、肾脏B超、24小时动态血压、四肢血压。

病例二：

47岁女性患者，因“发现血压升高8年，气促2年”入院。

8年前测血压＋／？mmHg，之前无发热、咽痛。当时无头晕、头痛，无胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难，无乏力、肢体活动障碍。夜尿0次，白昼尿3-4次。长期予“尼莫地平30mg一天一次降压”，服药后血压正常（具体数值不详）。规律服药。2年前爬5楼出现呼吸困难，无胸痛、夜间阵发性呼吸困难，无乏力、肢体活动障碍。夜尿0次，白昼尿3-4次。

既往史：39岁前均未测血压。

个人史：否认吸烟、饮酒史，平素口味一般。

人生第一次测血压就是高血压，具体高血压病程不详。患者收缩压超过mmHg，多年仅服用1种降压药物，根据降压药物规律：任何一种降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg，血压难以控制达标。

血压未有效控制，发生心血管疾病风险高。患者2年前出现活动耐量降低，要想到3种情况：

1）血压下降后症状缓解，考虑高血压引起。

2）心脏彩超提示射血分数不低，不支持心功能不全所致。

3）冠心病稳定劳力型心绞痛。

处理上建议立即转石阡县高血压诊疗中心按高血压规范诊疗进行诊治。

病例三：

50岁男性患者，因“发现血压升高5年”。

患者5年前因“结肠癌”医院行结肠癌手术治疗，术前血压正常（具体数值不详），术后测血压为＋／90＋。之前无发热、咽痛，当时无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸，无乏力、肢体活动障碍，夜尿0次，白昼尿3-4次。长期口服“尼莫地平30mg一天一次降压”。监测血压偏高（具体不详）。近半年来偶感胸闷、胸痛，多于活动时发作，夜尿0-1次，白昼尿3-4次。

该患者高血压原因可能由肿瘤引起：

1）肿瘤可分泌儿茶酚胺，引起血管收缩，血压升高。

2）肿瘤转移到肾脏，可压迫肾动脉，肾血流减少，肾素激活，引起血压升高。

3）肿瘤可导致肾功能不全，发生肾性高血压。

建议立即转诊到石阡县高血压诊疗中心规范诊治。

看一个高血压患者，要查清高血压原因，分析心血管疾病危险因素，查找靶器官损害和心血管疾病。所有的高血压患者都应该到专业的高血压诊疗机构进行规范诊治，制定好降压药方案，血压控制稳定后才能转回乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行长期管理。