仁济科普高血压可以手术治疗

仁济科普临床新疗法简介——高血压可以手术治疗？编者按：

随着生活方式的改变和物质文化水平的提高，“高血压病”对我们来说不再陌生，而且发病人群趋于年轻化。高血压病是慢性病，其心血管相关并发症不容小觑，患者的自我监控、长期管理是良好控压的关键。但现代人生活节奏快、工作繁忙、琐事繁多，定期测压、及时服药似乎成为了一种“奢侈”。那么高血压患者应该如何做好自我管理？除了药物治疗是否还有其他降压新疗法？医院心内科科主任何奔教授带我们一起领略高血压诊治的国际前沿。

本报记者何教授，您好，感谢您百忙之中接受我们的采访。我们知道，高血压病患病率高，而且控制不好会有很多并发症，您能为我们简单介绍一下吗？谢谢。何奔教授是的，有那么几个数据帮助大家比较直观地了解一下。年中国心血管病报告指出我国患高血压人数至少2.7亿人，也就是说每四个中国人里至少有一个患高血压病，而我国发病率还在逐年增长。但根据调查年高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为26.1%、22.8%和6.1%，整体上还处于较低的水平。从经济角度来说，年高血压相关的直接间接经济负担达到了.3亿元，而年这个数字是.5亿。可见，高血压病不仅发病率高，由此造成的疾病负担也很大。同时，高血压病还是诸多疾病的主要危险因素，因为其致使动脉病变和左心室肥厚，随着病程进展可以导致心、脑、肾等重要器官的病变。经统计，心血管病的发生和死亡有一半以上和高血压病相关，比如脑卒中（脑梗死、脑出血，也就是人们常说的“中风”）、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等等。年中国因高血压死亡共计.3万例（男性.4万，女性88.9万），占全部死亡的24.6%。所以说，长期严格控制血压、达到降压目标，并且预防并发症尤其重要。本报记者何教授，谢谢您的解答，请问目前国际上常规如何诊治高血压病的呢？是不是一定要吃药呢？何奔教授这个问题其实很有讲究。①就诊断而言，其实高血压病和遗传因素、环境因素都有关系。有家族史，平时长期处于精神紧张、焦虑和压抑状态下，“重口味”饮食、体重指数偏高等等，都是高血压病的高危因素。需要注意的是，高血压病分为原发性高血压病、和继发性高血压病，后者占10%左右，包括肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等等，须一一排查。②如果确诊为原发性高血压病，注意调整作息，改善生活方式：合理膳食，忌烟限酒、忌油腻辛辣；同时适当运动、增加体力活动以控制体重；注意休息，减轻精神压力，保持心情舒畅。③同时建议配合药物治疗，严格控压。目前我们临床上应用的五种类型降压药作用机制不同，不论利尿剂、倍他受体阻滞剂、钙通道阻滞剂还是ACEI和ARB，都是殊途同归，最终目标是长期平稳地控制血压。而且目前经国家批准上市的药物安全性和有效性是有一定保障的，我们临床医生会根据病人的基本情况选择对您最合适的药物和剂量，所以不要过于担心药物的副作用问题。但是，每个人的病情不一样，身体状况不一样，用药效果、用药类型也不一样，治疗上需要量身定制。本报记者何教授，相信经过您清晰的介绍，读者们对高血压的常规诊疗有一定的概念。但是很多读者来信表示，自己平时工作繁忙，无法按时服药，或者是药越吃越多，血压仍控制不好，请问目前针对这个情况有什么解决办法呢？谢谢您。何奔教授这个情况其实我们临床上也很常见。特别是服药方面，我们也能理解，现代人生活节奏比较快，常常顾不上定时定量吃药，如果实在是有困难，可以换用适合病情的复合制剂。若不存在这样的情况，说明药物疗效不佳，据统计，在我国两亿高血压病人中，药物治疗的有效率只有23.8%。而服用至少3种降压药3个月以上降压效果仍不达标的，我们称之为“难治性高血压”。目前，国际上针对无法按时服药或是药物治疗效果不理想的病人，根据肾脏交感神经的特点及其在高血压病中的作用机制，发明并完善了经皮肾动脉射频消融术，具有一定效果。本报记者何教授，您说的经皮肾动脉射频消融术我之前有了解过，听说最新的研究结果并不尽如人意，那么您对这个手术是怎么看的呢？何奔教授其实这个手术目前相对成熟，早在年研究者在德国、波兰以及澳大利亚等国开展了多中心研究“SymplicityHTN-1”，对45名患者成功进行了肾动脉消融，95.5%的病人术后无明显并发症，且术后肾交感神经活性明显下降，1年随访血压平均下降27/17mmHg（也就是我们说的收缩压/舒张压，后同），可见效果是很理想的。该研究者“乘胜追击”,选取了更多难治性高血压病人（名），进行了可信度更高的随机对照试验，也就是”SymplicityHTN-2”研究，对比肾动脉消融术和药物治疗的效果，研究发现，术后半年患者血压平均降低33/11mmHg，可见手术效果还是很可观的。另外，你提到的最新研究是“SympilcityHTN-3”，研究对象更多，共有名难治性高血压病人，这个研究主要是对比肾动脉消融术和假手术组（简单的理解就是没做手术）的治疗效果，结果虽并没有发现明显差异，但还是证实了手术是安全的。业界针对这个研究结果做了详尽的分析，目前已经形成共识，可能是以下四种原因导致手术没有达到去肾交感神经的目的：一是参与研究的术者全部是没有施行相关手术经验的人员，导致近八成的病人没有接受肾动脉全周消融，也就是说，有可能还有“漏网之鱼”没有被解决；二是这个研究并没有确定和筛选适合做手术的病人群；第三是当时所用的消融导管是点状消融，尚有许多值得改良之处；第四点也是最重要的，当时这个手术无法在术前标测需要消融的肾交感神经的位置，采取的“一刀切”的策略，术后也无法检测、验证手术的有效性，比较盲目。说起这个肾动脉消融位点的选择，也是大有讲究。近年来，人们发现虽然肾动脉远端的交感神经分布比近、中段稀疏，但是其与肾动脉距离更近（如图1），也就是说选择肾动脉远端的位点消融效果更佳。基于这个理论，人们尝试了不同的消融方案。你看这张图（图2），黄色的代表消融点，主要有肾动脉主干或肾动脉分支上消融，以及肾动脉主干联合分支消融三种方式，最终经过实验论证，后者的消融效果最佳。何奔教授图1，肾动脉和交感神经位置关系何奔教授图2肾动脉消融方案变迁

左：仅仅肾动脉主干消融；

中：仅仅肾动脉分支消融；

右：肾动脉主干联合分支消融。

何奔教授所以，目前我们施行的肾动脉消融术，是经过改良、优化的，已经达到了“有的放矢”的水平，而且创伤相对较小，也相对安全。手术过程中患者处于麻醉状态，并不会有特别痛苦的体验。简单来说，简单来说主要分为三步：一、消融导管在大腿根部穿刺（创口小，无须开腹），从股动脉进入肾动脉，对肾动脉进行造影；二、在肾动脉内发放刺激信号，如果碰到的是交感神经，则其兴奋能引起血压升高、心率加快；三、针对这个点进行消融，并再次刺激，若没有反应，则说明消融成功。这个手术可谓是一举两得，手术过程即可以明确是否存在肾动脉狭窄等继发性高血压病因，还可以有效地查找难治性高血压的“始作俑者”，有的放矢，并评估我们的手术效果。本报记者原来是这样，经过您的解释，相信很多读者一定跃跃欲试，手术安全性高，风险小，效果相对好，最重要的是可以摆脱长期吃药的困扰。那么，医院是否开展了相关的手术？什么样的患者建议来进行手术呢？医院早在年就成功进行了难治性高血压病人肾动脉消融术，当时虽然用的是“老式”的导管，但也取得令人惊奇的降压效果。我本人从研究生时代就专注于中枢交感神经对血压的调控，也坚信交感神经在高血压的维持中的作用，从病理生理学角度看，真正的去交感化应该在高血压治疗中有效。当然，高血压病友中，以下两类比较适合做这个手术，一是因各种原因无法定时定量口服药物，需要非药物治疗的病人；二是经过至少半年以上药物治疗（至少近一周服用两种以上药物），血压仍控制不理想，收缩压仍在-mmHg的，没有其他合并症的病人。符合条件的病友，若考虑进行这项手术可至我的特需门诊或心内科疑难高血压门诊就诊咨询，我们会提供用药指导并评估患者是否适合做此类手术，以期更好的解决患者的难题。本报记者感谢何教授的解答，看来这个高血压治疗真是大有学问，而且随着医学的进步，满足患者的诉求、量身裁体的治疗方案，可谓是“压”高一尺，“医”高一丈，也希望未来能有越来越多的疾病得到更有效地诊治。高血压可以手术治疗？专家介医院主任医师、二级教授、医院心内科主任，中华医学会心血管病学分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，上海市医学会心血管病学分会副主任委员。美国心脏学院专家会员。主要研究方向为急性心肌梗死再灌注治疗及动脉粥样硬化中的机制与心肌保护。近年来共主持包括国家自然基金重点项目、面上项目以及上海市科委重大及重点项目在内的国家级及省部级课题10余项；以第一或通讯作者身份发表SCI收录全文论文60多篇，总影响因子近分，论文被引用的H指数达14分。编写大型学术专著20余部。先后获评上海市优秀学科带头人，上海市领军人才。年获上海市“十佳”医生称号和上海市“五一劳动奖章”。年获宝钢“全国优秀教师奖”及首届“中国十大口碑医生”称号。门诊信息特需门诊：每周一下午13:30仁济东院（浦建路号）9号楼3楼特需门诊部疑难高血压门诊：

①每周二下午13:30

仁济东院（浦建路号）13号楼4楼心内科门诊部

②每周二下午13:30

仁济西院（山东中路号）4号楼4楼高血压门诊部

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