诊疗规范看高血压,要讲规范重细节

北京治白癜风医院 http://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_detail.html

随着医学事业迅速发展，新的诊疗技术不断涌现，精密的仪器设备、实验室方法日新月异，临床医生借助这些辅助条件使诊疗水平有了大幅度提高。但不容忽视的是，部分医务人员淡化、弱化、甚至摒弃了病情诊断中最基本、最常规、最基础的工作——病史询问。

这意味着病史询问工作可以被忽略甚至被替代吗？答案当然是否定的。事实上，病史询问看似琐碎细小，实则能够帮助医生发现患者的一些关键问题，对明确病因、制定符合个体的诊疗方案具有重要意义。

年12月09日，医院高血压科创建者、高血压科主任、贵州省高血压诊疗中心主任余振球教授在六盘水市高血压分级诊疗培训班上做了主题授课后，医院非常荣幸地邀请到余振球教授进行教学查房。

余教授灵活运用与高血压有关的各病种理论，结合多年的临床经验，示范了高血压病史询问规范，让我们认识到病史询问的重要性和关键点。通过给一位37岁女性高血压患者查房分析，让我们看到余振球教授在诊疗高血压时是如何抽丝剥茧、逐层剖析询问的呢？总结起来，有如下几点：

从余振球教授的查房中，可以发现：对患者的问诊，不是“东一榔头，西一棒子”、“随心所欲”地发问，而是有重点、有层次，就是有一根“主线”，以时间为顺序，紧紧围绕高血压病情、病因的“鉴别诊断”来展开。

这位37岁的女性患者，因“发现血压升高4年，头晕、胸闷1周”入院。余教授首先从时间段入手，询问了患者上学期间（初中、高中等）、参加工作、婚后等不同时期的血压、血压监测情况和有无相应的诊疗等情况。经询问，得知该患者年因父亲患病，照顾父亲期间感到头晕、头痛等不适，测量血压为/96mmHg，从而确定了高血压。

知道患者高血压发生的时间节点后，据此节点再问诊。若患者出现相应症状，具体询问相应症状，总结特点，鉴别高血压的原因，同时详细询问诊疗经过。

经询问，患者发现血压升高前无明显发热、咽痛、血尿、浮肿等（肾性高血压的鉴别）；无阵发性血压升高、心悸、出汗、皮肤苍白（嗜铬细胞瘤的鉴别）；无乏力、高代谢表现（甲亢的鉴别）；无特殊用药史（药物导致的高血压临别）；无明显头晕、头痛、耳鸣等（高血压本身的症状还是脑血管器官损伤症状的鉴别），无明显心悸、胸闷、气促（高血压本身的症状还是心脏疾病症状的鉴别）、无夜尿增多（了解是否肾脏器官损伤，是否为原醛）。患者发现血压升高后4年来，亦未出现以上相应症状，所以一直未接受降压药物的治疗。

患者这次就诊住院的原因是一周前感到头晕不适，主要表现为清晨醒后出现头晕，持续性脑后部昏沉及全身飘飘感，以清晨及午后头晕明显。无明显头痛、视物模糊及视物旋转、晕厥等。伴随有活动后胸闷不适，主要表现为快步行走及上三楼时明显，休息后可缓解，无胸痛不适。遂就诊于医院院。

患者无高盐饮食习惯、无烟酒嗜好。

家族病史为：患者父亲年（＜55岁）诊断为冠心病并行PCI治疗。

患者入院后查体：左上肢血压值为/mmHg，右上肢血压值为/mmHg；心率61次/分；呼吸18次/分；心肺腹未查见明显阳性体征。

其他检查：血常规、尿常规正常；肝肾功能、电解质、空腹血糖、餐后2小时血糖、血脂、同型半胱氨酸、甲状腺功能均正常；心电图结果正常；颈动脉B超正常；泌尿系B超、肾血管B超、肾上腺B超正常；超声心动图结果未见明显异常；左室舒张末期内径40mm；室间隔厚度8mm；左室射血分数61%。

患者入院后口服硝苯地平控释片30mgpoqd，前两天血压逐渐降至-/80-90mmHg，入院后第三天加用贝那普利片10mgpoqd，患者血压值在-/70-80mmHg之间波动。可见，患者服用硝苯地平控释片后血压降幅较贝那普利大，说明患者对ACEI不敏感，可排除肾动脉狭窄。

余振球教授根据病史、查体和辅助检查结果，分析了患者要做哪些辅助检查以及原因，详细说明了辅助检查的特点以及对高血压诊断的作用，对患者未做的检查项目进行了补充，同时对不需要做的检查进行了纠正。

余振球教授规范、详细的病史询问，不但能明确掌握患者当前的病情，而且为患者高血压病因诊断（鉴别诊断）提供了具体、可靠的线索，提供了至关重要的思路。

一些看似不起眼的细节，却能帮助我们发现了很多关键的问题。如患者1年前出现了夜尿增多，夜尿每天3-4次，日间小便量3-5次。虽然患者无腰疼、水肿、下肢乏力等不适。也应想到肾功能早期损害。

一般来说，高血压患者在尿常规检查中主要查看尿蛋白和红细胞（或潜血），尿蛋白可直接说明肾脏的损害情况，红细胞用来反应病变的性质。如果患者查尿常规结果未见尿蛋白及红细胞，然而我们只根据患者的尿常规正常、血肌酐正常就判断患者肾脏没有问题还有不足，应该计算患者的肾小球滤过率估算值（eGFR）。患者的eGFR不仅能明显反映肾功能如何，也能直接反应患者的肾功能还剩多少。

这位患者入院后尿常规、血肌酐正常，但计算eGFR为ml/(min·1.73m2)，且患者夜尿增多等，说明这位患者处于一个高血压高灌注状态，已经出现了肾脏靶器官的早期损害。如果在病史询问时没有问及“夜尿情况”，那么就会忽略患者肾脏处于早期损害状况，直接导致其在肾脏疾病在早期不能得到及时、合理地治疗，就可能在下一次“再见面”的时候，患者的病情和人身安全将是另外一种情况。

余振球教授不厌其烦、详细、认真地病史询问，使我们认识到：只有通过详细的病史询问，才不仅可以评估患者的靶器官是否损害，还可以早发现、早治疗，从而更好地保护患者的靶器官。

患者入院口服降压药物后血压逐渐下降，但仍感头晕不适，飘飘感，程度较血压高时有所减轻，且无明显胸闷、心悸。那么服药后患者血压正常以后出现的这些症状是什么原因引起的？

余振球教授启发我们：患者的临床症状到底是高血压本身的症状，还是由于服用降压药物（如硝苯地平）后扩张血管，这种药物的不良反应所致头晕、头痛不适？这就需要医生要熟练掌握降压药物的药理知识，包括适应症、禁忌症、药代动力学、不良反应等等。

余振球教授规范地高血压问诊给予我们宝贵的学习机会，总结下来病史询问时主要