爱心提示高血压患者自己能调用降压药物

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高血压是由很多原因和疾病引起，高血压又作为原因导致心脑肾的损害和心血管疾病。按学科与人体整体的观点看病，就能把患者存在的各种疾病确定并给予科学合理的治疗。动员广大高血压患者及其家属配合，就能做好高血压防治工作。准确、实用的诊疗与保健知识及时、有效地传授给每一位高血压患者，就能达到控制高血压、保护心脑肾的目的。

一直以来，高血压患者及其家属就想自己调整降压药物。在这次疫情防控期间，因为居家隔离、医院看病增加感染的风险，调整降压药物的需求更加迫切。特别是老年或伴心血管疾病的高血压患者，担心未及时调药使病情加重，他们很为难，不知道该怎么办。

回答高血压患者能否自己调用降压药物的问题，医生们也很为难。同意吧，不符合看病的规范与要求；不同意吧，高血压得不到控制，影响患者健康与安全。

在此，我只能给大家普及一些用药相关的基本知识，分析如何给高血压患者确定治疗方案。提醒高血压患者及其家属一定要认真对待病情，在医生指导下，调整用药方案，使血压得到控制，心脑肾得到保护。

一、用药前后的相关知识

关于降压药物的药理作用和临床应用，这里先暂不介绍，只给大家说一说用药前后应注意的问题和应做的具体工作。做好这些工作，是合理使用降压药物的前提，真正让降压药物给患者带来最好的治疗效果，也能最大程度减少患者的不良反应。

1、先看病，后治疗

每一位高血压患者都要找医生认真看病，详细了解病史病情，接受基本的体格检查，如四肢血压测量是每个初诊高血压患者必查项目。完成血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、肾素-血管紧张素-醛固酮、心电图、超声心动图、颈动脉超声、肾动脉超声、腹部超声、24小时动态血压监测等基本检查，把患者的诊断弄清楚。

诊断清楚后，医生才能给患者选择适合的降压药物。患者服用降压药物一段时间（如15-30天）后，不仅要观察血压是否达标，还要观察药物有无不良反应。能使血压平稳达标，无不良反应，才是适合个体的有效降压方案，在今后的一定时间内按照这个方案继续规律用药就可以了。

按照上述原则，初诊高血压患者是不能自己决定治疗方案的，也不能自行调整治疗方案。

2、先检查，后给药

降压药物使用（包括对原使用的降压药物增加剂量）前，都必须做相应的检查，以排除药物使用的禁忌症。

使用β受体阻滞剂前、后一定要查心电图。心动过缓或严重心脏传导阻滞者不能使用β受体阻滞剂。也有的患者对β受体阻滞剂敏感，应用后可使心率减慢，甚至引起严重心动过缓和心脏传导阻滞。可以应用β受体阻滞剂的，在使用后也要及时复查心电图。

使用利尿剂前、后一定要查肾功能和电解质。血钾低的患者使用排钾利尿剂后会出现血钾更低。螺内酯是保钾利尿剂，会导致血钾升高，肾功能不全患者要慎用甚至禁用。无论患者血钾低或高都可引起心电生理紊乱，重者危及生命。

使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）前要查肾动脉超声，使用ACEI/ARB前、后要查肾功能、血钾。ACEI/ARB类药物以扩张肾脏肾小球出球小动脉为主，可导致血肌酐升高，严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄（或孤立肾动脉狭窄）患者禁用；ACEI/ARB类药物可引起血钾升高，高血钾患者禁用。

按照上述要求，不能给患者做这些指标检查、不能分析相关结果时，是不能擅自调整使用降压药物的。

3、先看人，再开药

药物对人体有双重作用：治病救人，对人有利；发生不良反应，危害患者健康。使用降压药物时，应该尽量发挥药物对人体的有利作用，避免或减少不良反应。具体来说，就是不仅要对症给药，还要根据患者个体差异，综合考虑患者的各种情况，来决定是否应用某一类降压药物。

ACEI/ARB类药物除了上述禁忌外，还能引起胎儿发育畸形，妊娠期和哺乳期女性高血压患者应禁用，近期有妊娠意愿的女性患者也不主张使用。

类似的还有β受体阻滞剂，它可使支气管、外周血管收缩痉挛，有慢性支气管炎、支气管哮喘、严重外周血管疾病者不能使用，用药前一定要向患者了解清楚。

前列腺肥大患者排尿不畅，加用利尿剂后可使排尿不畅情况加剧，甚至导致急性尿潴留。因此前列腺肥大患者、或下尿路梗阻患者应尽量避免使用利尿剂。

合并冠心病的高血压患者使用降压药物非常有讲究。同样是钙拮抗剂，有的能预防急性心血管事件的发生，对患者健康有利；有的难以达到预防急性心血管疾病事件发生的作用。β受体阻滞剂是治疗冠心病、稳定型心绞痛的药物，冠心病、稳定型心绞痛患者如无禁忌症，应尽早、足量使用β受体阻滞剂，即使血压在正常范围，也应使用。

高血压患者及其家属在没有相关理论知识、对高血压患者涉及的其他疾病认识不足、对降压药物基础知识不清楚等时，是不能随意调整使用降压药物的。

二、如何给高血压患者确定治疗方案

给高血压患者确定合适的治疗方案非常不容易。高血压是由不同原因和疾病引起，高血压又作为原因导致患者心脑肾损害和心血管疾病。

高血压患者的诊断内容包括：查清楚导致高血压的原发疾病（即继发性高血压），患者合并的心血管疾病危险因素（如糖尿病或糖耐量异常、血脂异常等），患者已有的靶器官损害和心血管疾病，还要发现患者合并的其他疾病等。

治疗措施包括：健康生活方式，合理应用降压药物、中医中药及保护心脑肾的药物，有的患者还要接受外科手术和介入治疗等。

对每一位高血压患者的具体治疗方案既要涵盖到上述各种情况、各类疾病，也要合理选择具体的治疗措施。只有让患者在各级医疗机构进行认真检查，诊断明确，才能确定合理有效的治疗方案。

对于接受治疗的高血压患者，可以根据治疗后自己的具体情况提出调整降压药物的想法和建议，供医务人员调整降压药物时参考。

1、在已知的范围内调整用药

这里的“已知”范围有3方面意思。

一是了解患者的医生。长期给患者看病的医生、或者担当患者慢病健康管理的医生，这些医务人员对具体患者的综合情况比较了解。当患者提出调整用药的想法和建议时，他们能很快明白，能根据患者情况指导、调整用药。

二是曾服用过的降压药物。患者曾使用过的降压药物如无不良反应，且降压效果好的，在需要调整、增加药物时，优先考虑选择这些药物。而且患者对过去用过的药物比较了解，如何观察、怎么用药也比较清楚。

三是指过去使用过的方案。一般来讲，医生给患者选择一个联合降压方案时，要清楚以下内容：①各类降压药物的作用机制、特点；②患者血压水平及血压特点；③患者有无心血管疾病及其严重程度，等。医生决定一个方案需要综合考虑这些因素，而不能只因血压变化来调整用药。

2、根据降压药物的降压特点来调整用药

降压药物作用机制这里不做介绍。本文主要普及降压药物的六个降压特点，一方面，更好地指导医生科学选择、合理联用降压药物；另一方面，帮助患者理解医生制定的用药方案，积极接受与配合治疗。

（1）降压幅度和治疗前血压密切相关。这是指血压越高，降压幅度越大；血压不高，降压幅度不大。如果患者已发生心脏疾病，如心力衰竭、心脏瓣膜疾病、缺血型冠心病等，这种情况下，血压不会高了，甚至血压还会偏低。此时从小剂量开始、密切观察条件下，使用降压药物不但不会再降低患者的血压，而且能改善患者的心功能。降压药物也是治疗心血管疾病的药物。

（2）降压药物“10的法则”。任何一个降压药物只能使收缩压降10-20mmHg，舒张压下降5-10mmHg。当需要把患者的血压值降低20/10mmHg以上时，就要联合使用降压药物。

（3）降压药物“1+1=2的法则”。两类不同性质的降压药物联合使用，降压总效果是该两药物效果之和。两个降压药物单独使用时，都可使血压下降10-20/5-10mmHg，联合使用时则可降20-40/10-20mmHg。

（4）降压药物“1*2=1.2的法则”。同类降压药物剂量加倍效果只增加降压幅度的20%。据此，当患者使用降压药物后血压仍不能达标，加用另一类降压药物效果更好（降压药物“1+1=2的法则”），而不是把原来的药物增加剂量。

（5）对靶器官的保护强调要足剂量。如，冠心病、稳定型心绞痛患者使用β受体阻滞剂，虽然血压控制住了，但仍应适当增加剂量（冠心病、稳定型心绞痛患者在静息状态下，心率控制在55-60次/分钟），以保护心脏。

（6）两药联用比大剂量单药对靶器官的保护作用强。仍以冠心病、稳定型心绞痛患者为例，使用β受体阻滞剂后，血压、心率都已达标，如无禁忌，还应使用ACEI/ARB类药物，也是为了保护心脏。

3、知道每个降压药物作用的具体时间

就像人们买家用电器时，首先是了解电器的功能及如何使用。高血压患者使用降压药物时，了解降压药物在体内的作用时间，就知道服药后血压何时降下来，降压药物每日用几次等。特别是对高血压急诊患者选择何种降压药物，同类降压药物的互换注意点都有帮助。

表1常用口服降压药物在体内的时间（h）

从上表可以看出，应根据不同的病情，选择起作用时间不同的药物。

对于高血压急症患者，一定要选用起效快的降压药物，尽快发挥作用，马上把血压降下来，宜选用ACEI类药物。如可选用卡托普利口服或含服。卡托普利服用15分钟后，血压开始下降。

如果患者血压较高，需要尽快把血压降下来，选用β受体阻滞剂时，宜选用阿替洛尔或拉贝洛尔;钙拮抗剂可选用硝苯地平缓释片/控释片、非洛地平。

高血压患者出现以下情况时需换药：发生药物不良反应换另一类药物；血压降得过低换用稍弱同类降压药物；肾功能不好者利尿剂换成中强效的；动脉粥样硬化者可换成钙拮抗剂。这里还提醒降压药物替换时需要注意的事项：

①先知道每种降压药物起效时间、作用持续时间才能顺利换药。

②起效慢的药物（如氨氯地平，服药1-3天后起效，5天后达到稳定，停止用药1天后，还有降压作用），替换起效快的药物（如硝苯地平缓释片/控释片，很快就起作用，持续时间只有说明书上写的时间，停止用药12-24小时内，作用消失），要有重叠用药时间。

③起效快的降压药物替换起效慢的药物，要注意防止药物重叠作用，避免使血压降的过低。

贵州省高血压诊疗中心主任

医院高血压科主任

余振球

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