心基础赵国安教授高血压的并发症及其治

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专家简介

　　赵国安，新医院院长、医学博士、内科学教授、主任医师、硕士研究生导师，任“中国医师协会心血管内科医师分会第三届委员会委员”“河南省医学会心血管病专业委员会副主任委员”“河南省中西医结合学会心血管疾病专业委员会副主任委员”“河南省高血压病防治委员会副主任委员”“河南省生物医学工程学会介入医学与工程专业委员会副主任委员”“河南省医学会心电生理与起搏分会常委”等学术任职。

?高血压是心血管疾病的首要危险因素，并且是全球导致患者死亡和致残的主要原因。近三十年来，高血压在全球及我国的患病率都呈现出逐年上升的趋势，是严重威胁人类生命健康的重要疾病之一[1,2]。据统计，我国成人高血压的患病率为23.2％，目前估计患病人数约为2亿4千万人，另外，有41.3％的人群为高血压前期，然而血压有效控制比例只有约16.8％，可见我国高血压的防控形势依然十分严峻，缺乏对高血压及其危害的认识是导致高血压控制率较低的重要的原因之一[3]。因此，本文拟从高血压的并发症及其治疗原则为主题进行详细阐述，以提高患者或临床医生对高血压疾病危害的认识。

??1.高血压概述

??高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥mmHg，舒张压≥90mmHg），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。最新研究表明，我国高血压的知晓率、治疗率及控制率分别约为51.6％、45.8％及16.8％，其中教育水平低、收入少、年龄轻，以及男性患者的血压管理情况更差，西部地区和农村地区问题尤为突出[3,4]。导致高血压的病因有很多，目前认为30％～50％的高血压患者有遗传背景，此外，个体的不良生活习惯，如高盐、低钾、吸烟、喝酒等均与高血压的发生有关，超重和肥胖也是导致高血压的重要原因，还有一些继发性因素，如原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停等都与高血压的发生有关[5]。

??2.高血压的并发症

??2.1高血压对大脑的影响

??研究表明，高血压是脑梗死和脑出血的重要危险因素[6－8]，大约85％的脑卒中是由于梗死而引起，剩下的15％是由于出血（脑出血或蛛网膜下腔出血）而引起，对于大于65岁的老人来说，卒中的发生率随着收缩压的升高而不断增加，而降低血压可以减少缺血性和出血性卒中的发生率[9]。除了对脑卒中的影响之外，高血压还与老年人认知功能的损伤有关[10,11]，高血压相关的认知功能损伤或痴呆通常是由于血压过高导致的单一大血管阻塞或者小血管闭塞引起的多发腔隙性脑梗死有关[12]。初步的临床试验证实，抗高血压治疗可以有效改善认知功能[13]，但未来还需要更多的研究去证实。脑内血流动力学的稳定对于大脑功能的维持至关重要，研究表明，当动脉血压在一定的范围之内（50－mmHg），脑内的血流可以通过自身的调节而保持在稳定状态[14]。然而，当动脉血压升高到一定程度时，可导致高血压脑病的发生，患者会出现严重的头痛、恶心和呕吐，并且出现中枢神经系统症状以及精神状态的改变。如不及时干预，患者可能会在数小时内发生昏迷、癫痫、甚至死亡。因此，在临床诊疗过程中应予以重视。

??2.2高血压对心脏的影响

??高血压与冠心病、心衰及外周动脉疾病的发生密切相关，高血压可以增加动脉粥样硬化冠心病、微血管疾病及心律失常的发生。与正常血压的人群相比，高血压患者的心血管病事件风险发生率要高约40％[15]；在40－69岁的患者中，收缩压每升高20mmHg或者收缩压每升高10mmHg，缺血性心肌病的发生风险要增加2倍左右，而收缩压每降低5mmHg，心血管疾病的死亡率将降低9％[16]。高血压对心脏的损害，主要是由于血压升高导致的心脏后负荷增加，从而使得心脏的结构和功能发生了适应性改变从而导致左室肥厚、收缩功能障碍，而左心室肥厚的患者其卒中、心衰及猝死的风险大大增加。积极控制高血压可逆转左室肥厚，并且降低心血管疾病的风险[17,18]。

??2.3高血压对肾脏的影响

??近年来，高血压造成肾脏的损害并最终导致慢性肾功能不全的患者人数逐渐增多[19]。高血压对肾脏功能的损害是渐进发展而成的，前期往往被人们所忽视。在高血压早期阶段，肾小球前动脉保护性地收缩血管，阻止过高的血液压力通过肾小球前动脉传进肾小球内，从而造成肾脏缺血性损伤，导致肾血管结构发生改变，肾小动脉出现玻璃样变、纤维化、硬化、管腔狭窄，进一步发展为局灶性肾小球硬化[20]。随着高血压的进展，当血压超过肾脏自我调节阈值时，肾小球前动脉的收缩被抑制，造成肾小球内高压、高灌注高滤过的“三高”，直接损伤肾小球脏层上皮细胞，基底膜的通透性增加，引起蛋白尿，最终导致肾小球硬化[21]。

??2.4高血压对眼睛的影响

??高血压性视网膜病变是临床上较为常见的一种疾病，当血压升高时，由于局部的自动调节机制，视网膜的血液循环发生一系列病理生理变化，以应对血压升高[22]。最初，血管处于收缩阶段，这一阶段主要表现为视网膜小动脉的广泛收缩，持续升高的血压导致小动脉内膜和管壁增厚及玻璃样变性，进而导致更为严重的动脉狭窄。此后，视网膜病变进入到渗出阶段，在这一阶段，血—视网膜屏障被破坏、肌肉平滑肌和内皮细胞坏死、血液和脂质渗出以及视网膜缺血，这些病理生理学改变可导致视网膜上出现微动脉瘤、出血、渗出和棉絮状斑点[23]。然而，不同阶段的高血压性视网膜病变可能不是连续出现的。例如，反映渗出阶段的视网膜病变，如视网膜出血或微动脉瘤可能会出现在非硬化期，且渗出性改变并非是高血压病特异性的，在糖尿病或其他情况下也可能出现，临床上应予以鉴别。此外，高血压的其他视网膜血管并发症，如大动脉瘤和分支静脉阻塞，在慢性高血压患者中也较为常见。

??3.高血压合并症的处理原则

??3.1脑血管病变：对于合并脑缺血、脑卒中的高血压患者，可以通过CT及MRI检查发现脑血管异常。在治疗上可以尝试应用钙离子拮抗类药物，以改善脑血液循环。如尼莫地平、非洛地平、络活喜。有短暂性脑缺血发作或有脑卒中史者，适度的降压治疗能减少卒中的复发。降压治疗不能过快，以免造成脑缺血发作或卒中的复发。血压控制在/80mmHg比较合适，老年人可以适当高一些，以症状缓解为标准。

??3.2心脏病变：对于合并稳定性缺血性心脏病的高血压患者，可采用指南推荐的药物治疗，如受体阻滞剂、ACEI或ARB，并可根据情况添加二氢吡啶类药物、噻嗪类利尿剂或盐皮质激素受体拮抗剂，以进一步控制高血压。对于合并心衰的高血压患者，应该选用利尿剂，如呋塞米、螺内酯；高血压合并稳定型心绞痛首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂，如合心爽、非洛地平；合并急性冠状动脉综合征选用β受体阻滞剂和ACEI，如贝那普利、福辛普利；合并心肌梗死患者用ACEI、β受体阻滞剂。

??3.3肾脏病变：高血压患者的肾血流、肾小球滤过率和肾小管功能降低，早期血肌酐可能相对正常。微量白蛋白尿异常较为常见。中晚期高血压的肾功能不全的发生率明显增加。高血压病肾脏保护的药物：利尿剂、钙拮抗剂，ACEI或ARB有利于防止肾病进展，提倡应用。重度患者须合用袢利尿剂。

??4.总结与展望

??综上所述，高血压对机体的危害主要集中在心、脑、肾及眼睛等靶器官功能的损伤，随着人们对心血管疾病危险因素及靶器官功能保护的认识不断深入，高血压的诊断和治疗标准也在不断调整，加强对患者不同靶器官功能状况的整体评估，并对患者进行心血管疾病危险的分层及评估，有利于未来实施个体化的高血压诊疗提供重要依据。