一张图筛出老年继发性高血压

研究显示，继发性高血压约占老年高血压的19.6%，其筛查在高血压的诊治中具有非常重要的意义。对于高度可疑的患者，需结合患者的临床特点给予针对性的检查。在年长城国际心脏病学会议上，吉医院刘全教授对临床常见的几种继发性高血压的诊疗进行了阐述，并给出了老年继发性高血压的简易筛查流程。

一、老年继发性高血压的特点

老年患者常合并多种疾病，且血压升高往往是最早出现、最常见的临床表现，容易被误诊为原发性高血压，而掩盖其他疾病。临床中不乏患者是在原发性高血压的基础上再患继发性高血压，使病情更为错综复杂。当祛除继发性高血压病因后，若血压仍无显著下降，提示可能同时伴有原发性高血压或血管重构已不可逆转。因此，应早诊断、早治疗，以减少或阻止不可逆的血管和靶器官损害。

二、可疑老年继发性高血压的诊断流程

临床中对于可疑的老年继发性高血压，可按以下流程进行筛查及诊断。

三、常见的老年继发性高血压

（一）药物相关性高血压

之所以将药物相关性高血压列为第一位，并非其发生率最高，而是最容易被临床医师所忽视。由于老年患者合并疾病常较多，可能同时服用多种或多类药物或保健品，而很多药物可引起血压升高，因此，应注意排除药物因素所导致的高血压。临床常见的可引起血压升高的药物有：

1.非甾体类抗炎药，如阿司匹林。

2.激素类药物，如糖皮质激素、口服避孕药、重组人促红细胞生成素等。

3.抗抑郁药。

4.免疫抑制剂，如环孢素A。

5.血管生成抑制剂，如贝伐单抗。

6.中草药，如甘草。

（二）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

OSAS是最常见的引起继发性高血压的病因。对于缺乏专医院，推荐的简易诊断方法和标准如下：

1.至少具有2项主要危险因素：尤其是表现为肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩，咽部狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大，悬雍垂肥大，或甲状腺功能减低、肢端肥大或神经系统明显异常。

2.中重度打鼾、夜间呼吸不规律，或有屏气、憋醒（观察时间不应小于15分钟）。

3.夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒。

4.白天嗜睡（ESS评分≥9分）。

5.SPO2监测趋势图可见典型变化、氧减饱和度指数（每小时氧饱和度下降≥4%的次数）≥10次/h。

6.引发1个或1个以上重要器官损害。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）合并高血压，推荐的治疗流程如下：

（三）粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）

ARAS约占肾动脉狭窄的85%～90%，以老年人多见。

1.病史

吸烟；糖尿病；动脉粥样硬化；应用ACEI/ARB后肾功能下降；反复发作的一过性肺水肿；高血压突然或严重恶化。

2.临床表现和实验室检查

左室肥大，一过性肺水肿，腹部血管杂音，外周血管疾病，24小时动态血压监测发现严重高血压、反杓型高血压；肾功能损害。狭窄的程度可通过多普勒超声、CT或MRI检查进行判定，临床可根据肾动脉造影评估血流动力学，以决定治疗措施。

3.治疗

年发表于NEJM的一项研究对例粥样硬化性肾动脉狭窄合并高血压的老年患者进行了随机分组研究。在符合条件的患者中，例接受支架+药物治疗，例接受单纯药物治疗，平均随访43个月。结果显示，支架+药物治疗组的远期疗效并不显著优于单纯药物治疗组。

但我们不能因为该试验结果而放弃肾动脉支架治疗，对于选择性良好、单纯药物治疗无效的患者，仍可选用支架治疗。

（四）原发性醛固酮增多症

1.病史

乏力、肌无力、多尿、多饮、便秘。

2.临床表现及实验室检查

24小时动态血压监测发现严重高血压、夜间杓型血压减少；左室肥大、心肌纤维化；血尿醛固酮增多、肾素减少、K+减少，Na+增多；代谢性碱中毒；尿pH下降；超声、CT、MRI等发现占位。

临床可通过血清醛固酮浓度（PAC）/血清肾素活性（PRA）来判断醛固酮增多为原发性还是继发性。如下图所示，左上象：PAC高、PRA低，为原发性醛固酮增多症；右上象：PAC、PRA均高，为继发性醛固酮增多；左下象：PAC、PRA均低，为继发性醛固酮减少；右下象：PAC低、PRA高，为原发性醛固酮减少。

同时，需注意药物（如下图所示）对血浆醛固酮、肾素、醛固酮-肾素比值、肾上腺素的影响。总之，老年高血压并非都是原发性高血压，而年轻高血压患者也不全是继发性高血压，临床应按照一定的筛查流程仔细甄别，避免漏诊、误诊的发生。

长按







































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